(一)发病原因
引起肝硬化的病因很多不同地区的主要病因也不相同欧美以酒精性肝硬化为主我国以肝炎病毒性肝硬化多见其次为血吸虫病肝纤维化酒精性肝硬化亦逐年增加研究证实2种病因先后或同时作用于肝脏更易产生肝硬化如血吸虫病或长期大量饮酒者合并乙型病毒性肝炎等
1.肝炎后肝硬化(posthepatitic cirrhosis) 指病毒性肝炎发展至后期形成肝硬化现已知肝炎病毒有甲乙丙丁戊等类型近年研究认为甲型肝炎及戊型肝炎无慢性者除急性重症外不形成肝硬化乙丙型肝炎容易转成慢性即慢性活动性肝炎和肝硬化
1974年Shikatu报道用免疫荧光方法可以显示HBsAg(乙型肝炎表面抗原)在显微镜下含有HBsAg的细胞浆呈毛玻璃状用地衣红(Orecein)染色法可将含HBsAg的肝细胞浆染成光亮的橘红色经过多年保存的肝硬化标本用此法也可显示出来含HBsAg的肝细胞使乙型肝炎病毒引起的肝硬化有了可靠的依据乙肝病人10%～20%呈慢性经过长期HBsAg阳性肝功能间歇或持续异常乙肝病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞在肝内浸润释放大量细胞因子及炎性介质在清除病毒的同时使肝细胞变性坏死病变如反复持续发展可在肝小叶内形成纤维隔再生结节而形成肝硬化68%的丙型肝炎呈慢性过程30%的慢性丙型肝炎发展为肝硬化丁型肝炎可以和乙型肝炎同时感染或重叠感染可以减慢乙型肝炎病毒的复制但常加剧病变的活动及加速肝硬化的发生
病毒性肝炎的急性重症型肝细胞大块坏死融合从小叶中心向汇管区扩展引起网状支架塌陷靠拢形成纤维隔并产生小叶中心至汇管区的架桥现象而形成大结节性肝硬化慢性活动性肝炎形成的肝硬化在汇管区有明显的炎症和纤维化形成宽的不规则的“主动性”纤维隔向小叶内和小叶间伸展使邻接的各小叶被纤维隔分隔破坏这时虽然肝脏结构被改建但还不是肝硬化而是肝纤维化阶段当炎症从肝小叶边缘向中心部扩展引起点片状坏死和单核细胞浸润纤维隔也随之继续向中心扩展分割肝小叶加之肝细胞再生形成被结缔组织包绕的再生结节则成为肝硬化至病变的末期炎症和肝细胞坏死可以完全消失只是在纤维隔中有多数大小不等的结节结节为多小叶性形成大结节性肝硬化如肝炎病变较轻病程进行较慢也可以形成小结节性肝硬化混合性肝硬化或再生结节不明显性肝硬化(不完全分隔性肝硬化)
从病毒性肝炎发展为肝硬化据研究表明与感染抗原量无关而与病毒毒力及人体免疫状态有显著关系遗传因素与慢性化倾向有关与人类白细胞抗原HL-A1HL-A8缺乏似有关系但尚待进一步研究
2.酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis) 西方国家酒精性肝硬化发病率高由酗酒引起近年我国酒的消耗量增加脂肪肝及酒精性肝硬化的发生率也有所增高据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎若持续大量饮酒达15年以上75%可发生肝硬化
酒精进入肝细胞后在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化酶作用下转变为乙醛乙醛再转变为乙酸乙酸使辅酶Ⅰ(NAD)过多的转变为还原型辅酶Ⅰ(NADH)因而NAD减少NADH增加则两者比值下降线粒体内三羧酸循环受到抑制脂肪酸的酯化增加三酰甘油增加肝内的三酰甘油释放减少另外肝内NADH过多又促进了脂肪酸的合成使体脂肪形成脂肪酸的动力加强造成肝内三酰甘油过多超过肝脏的处理能力而发生脂肪肝长期大量饮酒可使肝细胞进一步发生变性坏死和继发炎症在脂肪肝的基础上发生酒精性肝炎显微镜下可见肝细胞广泛变性和含有酒精性透明蛋白(Mallorys alcoholic hyalin)汇管区有多形核白细胞及单核细胞浸润和胆小管增生纤维组织增生最后形成小结节性肝硬化酒精性肝硬化小叶中心静脉可以发生急性硬化性透明样坏死引起纤维化和管腔闭塞加剧门静脉高压中心部纤维化向周缘部位扩展也可与汇管区形成“架桥”现象
3.寄生虫性肝硬化(parasitic cirrhosis) 如血吸虫或肝吸虫等虫体在门脉系统寄居虫卵随门脉血流沉积于肝内引起门静脉小分支栓塞虫卵大于肝小叶门静脉输入分支的直径故栓塞在汇管区引起炎症肉芽肿和纤维组织增生使汇管区扩大破坏肝小叶界板累及小叶边缘的肝细胞肝细胞再生结节不明显可能与虫卵堵塞门静脉小分支肝细胞营养不足有关因门静脉受阻门脉高压症明显有显著的食管静脉曲张和脾大成虫引起细胞免疫反应和分泌毒素是肝内肉芽肿形成的原因虫卵引起体液免疫反应产生抗原-抗体复合物可能是肝内门脉分支及其周围发生炎症和纤维化的原因寄生虫性肝硬化在形态学上属再生结节不显著性肝硬化
4.中毒性肝硬化(toxic cirrhosis) 化学物质对肝脏的损害可分两类：一类是对肝脏的直接毒物如四氯化碳甲氨蝶呤等;另一类是肝脏的间接毒物此类毒物与药量无关对特异素质的病人先引起过敏反应然后引起肝脏损害少数病人可引起肝硬化如异烟酰异丙肼(iproniazid)氟烷其病变与肝炎后肝硬化相似四氯化碳为肝脏的直接毒物对肝脏的损害与药量的大小成正比关系引起肝脏弥漫性的脂肪浸润和小叶中心坏死四氯化碳本身不是毒性物质经过药物代谢酶的作用如P-450微粒体酶系统将四氯化碳去掉一个氯原子而形成三氯甲烷即氯仿则成为肝细胞内质网和微粒体的药物代谢酶系统的剧毒(产生三氯甲基自由基和氯自由基)引起肝细胞生物膜的脂质过氧化及肝细胞损害由于对肝细胞内微细结构的破坏药物代谢酶减少又降低了对四氯化碳的代谢从而减弱了对肝脏的继续损害病人在恢复之后肝功能多能恢复正常仅在反复或长期暴露在四氯化碳中才偶有发生大结节性肝硬化
动物试验反复给大鼠四氯化碳使药物蓄积可引起肝硬化
氨甲喋呤是抗叶酸药物临床常用以治疗白血病淋巴瘤牛皮癣(银屑病)等据报道可引起小结节性肝硬化
5.胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis) 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)的原因和发病机制尚不清楚可能与自身免疫有关继发性胆汁性肝硬化是各种原因的胆管梗阻引起包括结石肿瘤良性狭窄及各种原因的外压和先天后天的胆管闭塞多为良性疾病引起因为恶性肿瘤多在病人发生肝硬化之前死亡
各种原因引起的完全性胆管梗阻病程在3～12个月方能形成肝硬化发生率约占这类病人的10%以下
胆管梗阻的早期胆汁颜色变暗但很快可变为白色因胆汁淤积和胆管扩张胆管内压力增高抑制胆汁分泌胆汁可以由绿色变为白色形成所谓“白胆汁”显微镜下可见汇管区小胆管高度扩张甚至胆管破裂胆汁溢出使汇管区和肝小叶周缘区发生坏死及炎症坏死灶被胆管溢出的胆汁所充满形成“胆池”这是机械性胆管梗阻的一个特征表现病变继续进展周缘区的坏死和炎症刺激使汇管区的纤维组织增生并向小叶间伸延形成纤维隔各汇管区的纤维隔互相连接将肝小叶分割呈不完全分隔性肝硬化与肝炎后肝硬化酒精性肝硬化的中心至汇管区纤维隔不同但病变如继续发展到晚期也可出现汇管区至小叶中心区的纤维隔及肝细胞再生结节而失去其特征性的表现以致在病理形态上和临床表现上与其他肝硬化不易区别也可以出现门静脉高压及腹水
胆管梗阻形成肝硬化的原理可能是由于肝内血管受到扩大胆管的压迫及胆汁外渗肝细胞发生缺血坏死纤维组织向胆管伸展包围小叶并散布于肝细胞间最后形成肝硬化不完全性胆管梗阻很少发展为胆汁性肝硬化
已知胆管感染不是形成肝硬化的必需条件据报道无感染的完全性胆管梗阻发展为胆汁性肝硬化者更为多见
6.循环障碍(淤血)性肝硬化 由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态最终形成肝硬化Budd-chiari综合征是由于肝静脉慢性梗阻造成长期肝淤血也发生与心源性完全相同的肝硬化
心功能不全时由于心脏搏血量减少肝内血液灌注下降肝小叶边缘部位血含氧量较高流向肝小叶中心时氧含量进行性减低心功能不全同时又存在中心静脉压增高中心静脉及其周围肝窦扩张淤血压迫肝细胞肝细胞变性萎缩甚至出血坏死缺氧及坏死均可刺激胶原增生发生纤维化甚至发生中心静脉硬化纤维化逐渐由中心向周围扩展相邻小叶的纤维素彼此联结即中心至中心的纤维隔而汇管区相对受侵犯较少这是循环障碍性肝硬化的特点后期由于门脉纤维化继续进展肝实质坏死后不断再生以及胆管再生则最后失去淤血性肝硬化特点此型肝硬化在病理形态上呈小结节性或不完全分隔性肝硬化
7.营养不良性肝硬化(malnutritional cirrhosis) 长期以来认为营养不良可以引起肝硬化但一直缺乏直接证据动物实验予缺少蛋白质胆碱和维生素的饮食可以造成肝硬化的改变但病变是可逆的且缺少肝硬化病人常有的血管方面的继发性变化有的作者观察了恶性营养不良(Kwashiorkor)病人发现他们的肝损害是脂肪肝并不发生肝硬化仅儿童偶尔肝脏有弥漫性纤维增生像似肝硬化当给以富有蛋白质的饮食后病变可以逆转而肝脏恢复正常只在某些病例可有轻度纤维增生所以至今营养不良能否直接引起肝硬化还不能肯定多数认为营养失调降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力如慢性特异性或非特异性肠炎除引起消化吸收和营养不良外病原体在肠内产生的毒素经门静脉入肝肝脏不能将其清除而导致肝细胞变性坏死形成肝硬化故此认为营养不良是产生肝硬化的间接原因又如小肠旁路手术后引起的肝硬化有人认为是由于营养不良缺乏基本的氨基酸或维生素E饮食中糖类和蛋白质不平衡和从食物中吸收多量有毒的肽以及对肝有毒的石胆酸引起
8.其他原因的肝硬化
(1)先天性酶缺乏：抗ɑ1-胰蛋白酶缺乏症(ɑ1-antitrypsin deficiency ATɑ1-AT)ɑ1-AT为糖蛋白是ɑ1球蛋白的主要组成部分此病为常染色体显性遗传病正常人血清ɑ1-AT为2.3mg/ml病人只有(0.2～0.4)mg/mlɑ1-AT缺乏引起肝硬化的原因尚未明推测可能ɑ1-AT对肝细胞有毒性作用或使肝细胞对毒物的耐受性减低肝脏病变为大结节或小结节性肝硬化在肝细胞粗面内质网中(ɑ1-AT的产生部位)有糖蛋白沉积肝细胞内有PAS染色阳性的包涵体对诊断有意义
先天性1-磷酸半乳糖尿甙酸转移酶(galactose-1-phosphate-uridyl-transferase)缺乏症是引起小儿半乳糖血症的一种少见病常见婴儿出生后数月出现肝硬化肝脏有严重的脂肪浸润及活跃的再生现象可形成大结节性肝硬化及腹水和门脉高压症发病机制尚不清楚可能与肝内的1-磷酸半乳糖积聚有关
糖原累积症(glycogen storage disease)可以发生小结节性肝硬化特别是Ⅲ型多见与淀粉-16-糖甙酶缺乏有关
(2)代谢障碍性肝硬化：肝豆状核变性(hepato-lenticular degeneration)又称wilson病是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍所引起的肝硬化和脑变性疾病由于大量铜盐沉积于肝脏引起肝组织的损害肝脏通常缩小质地坚硬属大结节性肝硬化
血色病(hemochromatosis)：为一罕见的代谢病系常染色体隐性遗传病在基因失常的基础上有铁代谢紊乱以致小肠吸收铁过多铁质沉积于肝胰心肾脾皮肤等引起细胞破坏纤维组织增生及脏器功能损害表现皮肤色素沉着糖尿病和肝硬化
(3)遗传性出血性毛细血管扩张症(hemorrhagic telangiectasia)：系常染色体显性遗传病肝硬化为此症的一部分在肝脏的纤维隔中可见大量的扩张的薄壁毛细血管
胰腺囊性纤维化(pancreatic fibrocystic disease)为全身性黏液分泌异常可引起肝脏脂肪浸润异常的黏液阻塞胰管也引起胆管阻塞形成胆汁性肝硬化此外尚有先天梅毒也可引起肝硬化
(二)发病机制
1.病理过程 肝硬化的病因很多其形成途径和发病机制亦不相同有的通过慢性肝炎的途径(如病毒性肝炎和中毒性肝炎);有的以大囊泡性肝脂肪变性途径(如酒精性肝病);有的以长期肝内外胆汁淤积或肝静脉回流障碍致门脉区或小叶中央区纤维化的途径等不论何种病因哪种途径都涉及到肝细胞炎性坏死结节性肝细胞再生和肝纤维化等3个相互联系的病理过程
(1)肝细胞炎性坏死：肝脏在长期或反复的生物物理化学代谢产物或免疫损伤等病因作用下均可发生弥漫性肝细胞变性坏死肝小叶结构破坏塌陷若炎症坏死持续不断各种炎性细胞浸润将释放各种细胞因子促进细胞外间质尤其是胶原蛋白的生成增多因此肝细胞炎性坏死不单是肝硬化发生和发展的始动因素而且贯穿整个病变过程
(2)肝细胞再生：肝细胞再生是对肝损伤后的修复代偿过程但由于肝小叶纤维支架断裂或塌陷再生肝细胞不能沿原支架按单细胞索轮状排列生长形成多层细胞相互挤压的结节状肝细胞团(再生肝结节)结节周围无汇管区缺乏正常的血循环供应再生肝细胞形态大小不一常有脂肪变性或萎缩再生结节可压迫牵拉周围的血管胆管导致血流受阻引起门静脉压力升高
(3)肝纤维化和假小叶形成：肝纤维化系指肝细胞外的间质细胞(贮脂细胞成纤维细胞炎性免疫效应细胞等)增生和细胞外间质成分生成过多降解减少致在肝内大量沉积细胞外间质包括胶原(ⅠⅢⅣⅤⅥ型)糖蛋白(纤维连接蛋白层粘连蛋白)和蛋白多糖(硫酸软骨素硫酸皮肤素透明质酸)3类大分子组成分布于肝脏间质肝细胞及血管的基底膜ⅠⅢ型胶原分布于汇管区Ⅳ型位于小叶血管胆管的基底膜Ⅴ型位于肝血窦周围和门脉区;纤维连接素层粘连蛋白与透明质酸等是细胞外非胶原蛋白成分具有连接和固定作用与胶原相互连接形成网状结构影响了肝脏细胞成分的基因表达肝脏在肝炎病毒酒精及其中间代谢产物乙醛血吸虫卵缺氧或免疫损伤等作用下引起急性慢性炎症坏死激活单核-巨噬细胞系统产生各种细胞因子如血小板源生长因子转化生长因子肿瘤坏死因子IL-1等作用于贮脂细胞成纤维细胞促其分化增生并分泌生成大量胶原纤维各型胶原比例与分布发生变化Ⅰ/Ⅲ型胶原比值增加大量ⅠⅣ型胶原沉积于Disse腔使肝窦内皮细胞间“窗”的数量和大小缩减甚至消失形成肝窦“毛细血管化”导致门脉压力增高同时妨碍肝细胞与肝窦间营养物质的交换进一步加重肝细胞的损害增生的胶原纤维组织自汇管区-汇管区或汇管区-中央静脉延伸扩展形成纤维间隔不仅包绕再生肝结节并将残存的肝小叶(一个或几个)重新分割改变成为假小叶形成肝硬化的典型形态变化假小叶内的肝细胞没有正常的血循环供应系统在炎症持续作用下又可引起肝细胞再坏死及胶原纤维增生如此反复发展假小叶形成越来越多病变不断加重导致肝内外血循环障碍及肝能日益恶化
2.病理分类 肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型目前仍多采用1974年国际肝胆会议所确定的病理分类按结节大小形态分为4型
(1)小结节性肝硬化：结节大小比较均匀一般在3～5mm最大不超过1cm纤维隔较细假小叶大小一致此型肝硬化最多见
(2)大结节性硬化：结节较粗大且大小不均直径一般在1～3cm以大结节为主最大直径可达3～5cm结节由多个小叶构成纤维隔宽窄不一一般较宽假小叶大小不等此型肝硬化多由大片肝坏死引起
(3)大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型大结节和小结节比例大致相等此型肝硬化亦甚多见
(4)不完全分隔性肝硬化：又称再生结节不明显性肝硬化其特点为纤维增生显著向小叶内延伸然肝小叶并不完全被分隔;纤维组织可包绕多个肝小叶形成较大的多小叶结节结节内再生不明显此型的病因在我国主要为血吸虫病
国外有人对520例肝硬化进行病理分类大结节型达58.8%以大结节为主的混合型占12.2%小结节型占9.2%小结节为主的混合型6.7%大小结节相等的混合型12.2%我国仍以小结节性肝硬化多见同济医院51例肝硬化尸检中小结节性肝硬化32例大结节性肝硬化仅2例梁伯强等报告80例肝硬化尸检结果小结节型58.75%大结节型为23.75%在一些病例中上述分类并非固定不变小结节性肝硬化通过再生改建可转变为大结节性或混合性肝硬化病因与形态学改变有一定相关性如乙肝性肝硬化常见嗜酸性小体但也见于酒精性肝硬化;脂肪变性和Mallory小体常见于酒精性肝硬化也见于Wilson病等;黄色瘤样变见于胆汁性肝硬化;PAS阳性小体则见于ɑ1-AT缺乏
3.病理生理 肝硬化时病理生理变化广泛复杂几乎累及全身各个系统脏器这里仅就肝硬化时血循环动力学改变加以介绍
(1)门脉阻性充血与肝内外分流：在如前所述的各种致病因素的长期作用下肝实质及其毛细血管网遭到全面破坏与改建再生肝结节可压迫其周围的门静脉和肝静脉分支使血管狭窄中断或闭塞;纤维隔的异常增生与瘢痕收缩以及Disse间隙的储脂细胞转变为成纤维细胞后生成大量的胶原纤维致使肝窦毛细血管化也是门脉系统阻力增加的重要因素门脉分支血流进入肝窦时发生淤滞窦后肝静脉流出道亦同样受阻逐渐形成门静脉高压
由于门静脉血流阻性充血在门脉系统引流范围内的所有脏器均受到影响如脾脏充血肿大胃肠充血水肿胰腺胆囊亦有相应变化严重者影响这些脏器的功能并可发生不同程度的形态学变化随病情进展门脉阻塞性充血可改变门脉血流方向出现逆肝血流肝脏亦由门脉血液供应为主转变为以肝动脉供血为主而肝脏血流量依然减少可从正常占心输出量的25%减少至13%
门脉阻性充血时肝窦内压升高使肝窦内液体成分大量进入窦周间隙因而形成大量淋巴液经肝门淋巴结乳糜池胸导管引流量太大可引起淋巴管破裂形成乳糜性腹水;经肝包膜淋巴管吻合支自肝包膜表面漏入腹腔可形成腹水;经横膈淋巴管流经纵隔或胸膜影响胸膜淋巴回流则形成胸腔积液
门脉高压经过一定时间达到一定程度时即会出现肝内外分流这种分流为机体的代偿机制以分流门脉系统的阻性充血肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间的交通支使门脉血流绕过肝小叶通过该交通支进入肝静脉肝外分流则位于平时闭合的门-腔静脉系统间交通支这些交通支逐渐扩张开放形成侧支循环部分门静脉血流经交通支进入腔静脉回流入心脏常见的侧支循环有以下几组：
①门静脉系统之胃冠状静脉与腔静脉系统之食管静脉奇静脉肋间静脉交通支开放扩张形成胃底与食管静脉曲张
②出生后闭合的脐静脉与脐旁静脉于门静脉压力过高时重新开放经腹壁静脉乳内静脉进入上腔静脉形成脐周与腹壁静脉曲张
③门脉系统的直肠上静脉与腔静脉的痔中静脉及痔下静脉形成痔静脉扩张
④腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支相连(Retzius静脉)
⑤门静脉可经脾静脉胃静脉胰静脉左肾上腺静脉与左肾静脉沟通
此外在肝脏上面无腹膜覆盖处有许多门静脉小支与膈静脉吻合交通近年来文献报道除食管胃底以外的肠道静脉曲张称异位静脉曲张包括十二指肠空肠回肠结肠直肠甚至腹腔盆腔膀胱阴道均可发生静脉曲张形成分流最具临床意义的是食管胃底静脉曲张其破裂出血是肝硬化门静脉高压症最常见的并发症及致死原因异位静脉曲张相对少见其破裂出血见于十二指肠结肠偶见有腹腔内出血者可造成临床诊断上的困难
肝硬化时门脉血流的肝内肝外分流使肝细胞对各种物质的摄取利用代谢以及库普弗细胞的摄取降解封闭作用明显减弱进而使大量有害物质或毒素尤其是肝脏摄取率高正常情况不进入或极少进入体循环的物质进入全身循环从而引发一系列病理生理现象如内毒素血症高氨血症高胆酸血症氨基酸失衡菌血症及自发性腹膜炎胰高糖素血症以及肠源性肽类物质血浓度增高等造成一系列继发性的病理生理改变及某些药物(如普萘洛尔)体内半衰期延长
(2)内脏主动充血与高动力循环：动物实验研究证明体液因素在内脏高动力循环发生机制中起重要作用为此Benoit提出了舒血管活性物质分流假说来源于胃肠胰腺的血管活性物质很多由于它们在正常肝脏的摄取率很高因此肝脏病变以及门静脉分流时这些血管活性物质在肝内摄取减少并大量进入体循环目前对胰高糖素一氧化氮胆汁酸降钙素基因相关肽血管活性肠肽甲状旁腺素前列环素异亮氨酸组氨酸肽P物质等研究较多Thomas等研究表明在肝硬化门脉高压内脏高动力循环中胰高糖素的作用占30%研究还表明胆汁酸具有强烈扩张肠血管作用同济医院近年来对一氧化氮在肝硬化高动力循环中的作用进行了系统研究结果证实肝硬化鼠血管产生一氧化氮增多血浆一氧化氮浓度升高并与高动力循环有关实验参数相关而一氧化氮合成酶抑制剂则可改善高动力循环状态该研究还提示内毒素可能通过诱导一氧化氮合成酶的合成增加一氧化氮的产生和释放而参与肝硬化门脉高压内脏高动力循环此外还证实内脏血管床对缩血管活性物质的敏感性降低以及舒血管活性物质对缩血管活性物质的拮抗作用亦参与了内脏充血及高动力循环据报道胰高糖素具有拮抗去甲肾上腺素血管紧张素血管升压素等作用
有人观察到肝硬化早期肾脏即有钠水潴留致血浆容量增加参与内脏充血及高动力循环钠水潴留可能与以下机制有关：
①肝功能减退抗利尿激素醛固酮雌激素等在肝内灭活作用减弱
②门脉阻性充血时有效血容量不足致心房肽分泌减少同时肝脏合成心房肽亦减少
③肝脏合成和释放舒缓素原减少致扩张血管调节肾脏血流的缓激肽生成降低
④肾脏合成前列腺素(舒张血管)不足等与肾脏排钠障碍有关
Arroyo研究认为舒血管物质引起小动脉扩张为肾功能异常的始动因素由于阻力血管相对充盈不足肾脏代偿性钠水潴留以增加血浆容量当这一代偿机制仍不足以维持血循环稳定时则出现内源性神经激素缩血管物质系统持续激活以维持血压但该系统激活有损于肾脏的灌流量及滤过率钠水潴留进一步加剧内脏主动充血及高动力循环是肝硬化门脉高压症的结果也是门脉高压持续存在的原因之一并加重肝内外分流
(3)动静脉短路与有效血浆容量减少：在舒血管活性物质作用下不仅扩张内脏小动脉对外周皮肤肌肉小动脉亦有扩张作用使外周血管阻力降低血容量相对不足肝硬化时血浆容量增加但隔离于内脏血管床因而有效血浆容量减少此外毛细血管前括约肌在舒血管活性物质作用下开放形成动-静脉短路这些病理生理变化导致全身各脏器血循环动力学改变
①心输出量增加：由于周围血管阻力降低有效血容量相对不足中心静脉和平均动脉压降低为代偿此种血流动力学障碍而出现心输出量和心脏指数升高循环时间缩短临床表现为心动过速心脏收缩期杂音心肌可肥大但极少发生心功能不全
②肺内动-静脉分流与低氧血症：对失代偿期肝硬化患者进行血气分析常可发现动脉血氧饱和度与动脉氧分压降低及换气过度所致的低碳酸血症这些主要与肝硬化时肺内血循环动力障碍有关放射学及尸检证明肝硬化时肺内常有动-静脉瘘形成Martine等对有循环异常的肝硬化患者持续静脉滴注组胺时发现肺内以及周围动-静脉分流量显著增加肺泡-动脉氧差值增大现多认为低氧血症主要与肺内及(或)周围血管的动-静脉分流有关;其他原因尚有氧离解曲线右移肺弥散-灌注比例失调及肺通气灌注比率异常
肝硬化时肺循环异常尚包括肺动脉高压其原因可能与门脉与肺内动脉之间存在分流使肠源性毒素如内毒素组胺等进入肺动脉引起肺动脉收缩以及压力较高的门脉血流直接注入肺动脉等有关
③肾脏血流动力学改变：肾功能损害与肝硬化的病变程度相关代偿期肝硬化时肾血浆流量(RPF)与肾小球滤过率(GFR)正常伴有腹水尤其是顽固性腹水或并发肝肾综合征时其RPF和GFR均有中至重度降低虽然肾功能有严重障碍但病理形态学却无特殊改变
肾血流量减少是产生RPF和GFR异常的病理生理基础肾血流量减少的机制可归纳为：有效循环血容量不足;肾血管收缩;肾血流由皮质向髓质部分流等
