肝硬化常因并发症而死亡
1.肝性脑病(参见“肝性脑病”)
2.上消化道大出血 肝硬化上消化道出血大多数由于食管胃底静脉曲张破裂但应考虑是否并发消化性溃疡急性出血糜烂性胃炎贲门撕裂综合征等胃黏膜病变曲张的静脉破裂出血多因较粗糙较硬的或有棱角的食物创伤食管受胃酸反流的侵蚀剧烈呕吐等引起出现呕血和黑便若出血量不多仅有黑便如果大量出血可引起休克肝脏缺血缺氧的情况下常使肝功能恶化出血又使血浆蛋白丢失可导致腹水形成血液在肠道经细菌分解产氨被肠黏膜吸收后可诱发肝性脑病甚至导致死亡出血后原来肿大的脾脏可以缩小甚至触不到
3.感染 由于机体免疫功能减退脾功能亢进以及门体静脉之间侧支循环的建立增加了病原微生物侵入体循环的机会故易并发各种感染如支气管炎肺炎结核性腹膜炎原发性腹膜炎胆道感染及革兰阴性杆菌败血症等原发性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性炎症发生率占3%～10%多发生于有大量腹水的病人多为大肠埃希杆菌引起其原因为肝硬化时吞噬细胞的噬菌作用减弱肠道内细菌异常繁殖通过肠壁进入腹腔又因肝内外血管结构的改变细菌还可通过侧支循环引起菌血症或带菌淋巴液自肝包膜下或肝门淋巴丛漏入腹腔而引起感染临床表现发热腹痛腹胀腹壁压痛及反跳痛腹水增多血白细胞增高腹水混浊呈渗出液或介于渗出液与漏出液之间腹水培养可有细菌生长少数病人无腹痛发热而表现为低血压或休克顽固性腹水及进行性肝功衰竭
4.肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时未能恰当治疗或疗效欠佳易出现肝肾综合征其特征为少尿或无尿低血钠与低尿钠肾脏无器质性改变故亦称功能性肾衰竭其发病原理尚不完全清楚研究结果证明：
(1)肾小球滤过率和肾血流量减少分别为20～50ml/min(正常120ml/min)及250～500ml/min(正常600ml～800ml/min)
(2)肝肾综合征病人肾脏的血流发生重新分配用对氨基马尿酸(PAH)吸取试验表明肾髓质的血流较肾皮质血流相对较多用133Xe洗脱技术证明肝肾综合征的肾皮质血流减少叶间动脉和近侧弓动脉血管痉挛而同一病人死后再做动脉造影血管完全正常
(3)可用肝肾综合征病人的肾做肾移植移植后的肾脏功能完全恢复正常;肝肾综合征的病人经过肝移植后肾功能也完全恢复正常说明肾的病变是功能性的是可逆的
近年来随着对肝肾综合征的进一步研究发现其机制主要是由于肝硬化腹水引起有效血容量的降低使肾血流量减少肾小球滤过率下降引起肾脏功能性肾衰参与引起肾血流量减少的因素包括：①肾素-血管紧张素系统：在肝硬化失代偿期由于有效血容量低下及肾脏灌注减少激活肾素-血管紧张素系统同时由于肾素灭活能力的减退使血浆中血管紧张素水平升高致肾血管收缩肾小球滤过率下降②激肽释放酶-激肽系统：肾脏合成的缓激肽及其他激肽类可参与肾血流量及肾脏功能的调节在肝硬化时由于激肽不能生成而致肾皮质血管收缩③前列腺素和血栓素：肾脏合成的前列腺素可以减少钠潴留及氮质血症而血栓素则与前列腺素作用相反具有血管收缩作用在肝硬化伴肾脏缺血时肾脏合成前列腺素减少使血栓素与前列腺素E2的比例异常使肾脏血流动力学异常肾血流量减少肾功能恶化④白三烯：肝硬化时白三烯由胆汁排泄发生障碍而由肾脏排泄;同时由于肝硬化内毒素血症引起巨噬细胞释放肿瘤坏死因子增加白三烯的产生这些白三烯半胱氨酰产物使肾血管收缩肾血流量和肾小球滤过率降低
临床表现：肝肾综合征发生于失代偿期肝硬化并常有低蛋白血症门脉高压和高度腹水钠潴留严重常伴黄疸常发生于大量应用利尿药或胃肠道出血以及放腹水后处于低钠低钾和肝性脑病的病人更易发生病人无任何肾炎或肾盂炎情况下发生少尿或无尿尿常规检查几乎无异常尿浓缩功能正常尿中无钠水负荷试验常有排尿困难因无尿而出现氮质血症最终死于尿毒症
5.腹水 正常人腹腔中有少量液体大约50ml当液体量大于200ml时称为腹水腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症其发生机制有经典学说泛溢学说以及外周血管扩张学说
(1)经典学说：又称充盈不足学说主要是由于血浆与腹水之间的胶体渗透压差与门脉毛细血管与腹腔内液体静水压差之间的平衡被打破所致其机制为：
①血循环中血容量减少引起肾素醛固酮产生过多水钠潴留
②硬化使白蛋白合成减少引起低蛋白血症
③门静脉及肝窦压力增高引起液体静水压增高
④由于肝血窦两侧压力差增高液体由肝窦流入Disse间隙形成过多的淋巴液
⑤腹水形成后由于有效血容量减少肾素血管紧张素Ⅱ醛固酮产生过多造成水钠潴留
⑥压力感受器兴奋去甲肾上腺素增加交感神经兴奋血管升压素增加加重水钠潴留
(2)泛溢学说：主要是由于门脉高压激活了血窦周围丰富的神经纤维和压力感受器增强肝肾神经反射钠潴留全身血容量增加液体由内脏循环中漏出形成腹水
(3)外周血管扩张学说：肝硬化患者存在严重的门静脉血窦高压和高动力状态表现为血压下降高血容量高心排出量和血管阻力降低外周血管扩张小动静脉短路引起血容量和血管容量不平衡机体反射性地出现肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋ADH产生增多水钠潴留使肝和内脏的淋巴液产生过多引起液体流入腹腔
6.原发性肝癌 肝硬化时易并发肝癌尤以肝炎后肝硬化时多见近年证明乙肝病毒为直接造成肝癌的原因之一其发生率9.9%～39.2%约2/3的肝癌是在肝硬化的基础上发生的如临床出现肝脏进行性肿大尤其局限性增大并迅速出现大量腹水或腹水为血性病情急剧恶化黄疸加重肝区剧痛等应做甲胎蛋白(ɑ-FP)>200ng/ml即应怀疑肝癌并应动态观察如逐渐增加且病情无好转即可诊断在活动性肝炎时ɑ-FP也可增高但可随着病情好转而下降肝核素扫描超声波CT等有助于肝癌的诊断肝脏穿刺活检病理找到肝癌细胞是最可靠的诊断依据
