（一）急性肝炎 本病为一种自限性疾病若能早期诊断采取适当休息营养和一般支持疗法多数病人在3～6个月内能自愈对临床症状重笃或黄疸深重的急性肝炎患者宜静脉给予高渗葡萄糖液维生素C肝泰乐门冬氨酸钾镁等药物或加用清热利湿（茵陈蒿汤加减）的中药治疗对急性黄疸型肝炎（乙型）不宜用肾上腺皮质激素（简称激素）治疗一组1805例急性肝炎患者中911例应用激素治疗余894例仅用维生素等一般药物治疗作为对照经18～24个月随访发现激素治疗组患者病情反复及演变为慢性肝炎者较对照组为多甲型肝炎病人很少演变为慢性故如有深度黄疸（肝内胆汗淤积）经其他疗法无效时仍可考虑用激素治疗1989我院收治的648例甲型肝中有12例深度黄疸患者其中7例应用激素治疗疗效明显激素以选用琥珀酰氢可的松或强的松龙为宜前者剂量为200～300mg加于10%葡萄糖液500ml中静脉滴注每隔7～10天根据肝功能改善情况可逐渐减量后者剂量为30～40mg/d以后逐渐减量5～10mg/d为维持量总疗程2～3个月；上述患者经1年随访均告痊愈病程中未见病情反复
（二）慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治疗方法鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有一定关系故应用抗病毒药物调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗可能起一定作用
1。抗病毒药物 对乙型肝炎病毒有抑制作用的药物有干扰素（interferonIFN）阿糖腺苷（Ara-Avidarabine）一磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）阿昔洛韦（无环鸟苷acyclovir）磷甲酸钠（foscarnet）叠氮脱氧胸腺嘧啶核苷（AET）右旋儿茶素（cyanidanol-3）利已韦林（三氮唑核苷ribavirin）及干扰素诱导剂聚胞嘧啶核苷酸（简称聚肌胞即polyl：C）等其中以干扰素和阿糖腺苷干扰素和无环鸟苷联合应用激素与重组α干扰素先后使用对消除HBV复制标志较为有效
干扰素（IFN）有α-IFNβ-IFN和γ-IFN三种分别由人体白细胞纤维母细胞及致敏淋巴细胞所产生以α-干扰素作用最强其作用机理在于阻断病毒繁殖和复制但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒而是与细胞膜接触并在细胞内产生一种特殊蛋白质即抗病毒蛋白（AVP）后者可抑制病毒mRNA信息的传递从而阻止病毒在宿主细胞内繁殖干扰素在病毒感染的细胞中还能诱导蛋白激酶及2'5'寡腺苷合成酶（2'5'AS）的产生然后2'5'AS激活一个内源性核酸内切酶降解病毒RNA同时蛋白激酶能灭活核糖体合成2所必需的酶从而使蛋白合成减少病毒生长受到阻抑干扰素对B细胞的功能在一定条件下起抑制或增进作用如干扰素浓度高时有明显抑制抗体反应临床应用大剂量IFN-α治疗慢性病毒性肝炎可使血清IgGIgM异常升高者得到改善或恢复其作用亦系干扰素抑制B细胞的作用使浆细胞制造免疫球蛋白抗体过多现象得到缓解所致干扰素对效应细胞的作用它可以增加组织相容抗原-Ⅰ（HLA-1）的表达这些抗原对杀伤性T细胞识别靶细胞是十分重要此外还证实γ-干扰素有增加白细胞介素-2（IL-2）受体作用而IL-2又可增加有丝分裂刺激淋巴细胞诱生γ-IFN故IL-2与γ-IFN在功能上有密切联系和协调作用
应用干扰素治疗慢性乙型肝炎目的是清除体内HBV-DNA及HBeAg并诱导血清中HBeAg转化为抗-HBe肝细胞核内HBcAg使其消失肝脏组织学病变改善及ALT恢复正常干扰素治疗慢性乙肝的疗效从30%～60%不等通过近几年来作者应用干扰素的经验选择以下情况的慢性乙肝病人应用干扰素治疗有较好的治疗反应：即①治疗前血清ALT或AST有反复波动或酶的活力有持续升高者；②治疗前血清HBeAg的P/N值异常而偏低（P/N5-8）或HBV-DNA水平低（<100pg/ml）者；③有明确急性发病史病情较短者；④应用干扰素剂量宜大（300万～600万单位隔日皮下或肌肉注射1次即3～6Mu/隔日疗程宜长一般6～12个月为一疗程；⑤肝脏病理有活动性炎症病变9如有碎屑样坏死）者疗效佳；⑥无重叠感染者（如丙型肝炎丁型肝炎等）；⑦无HIV感染或免疫抑制治疗者；⑧肝组织内含铁量低者；⑨治疗期间血清中无干扰素中和抗体产生者；⑩女性患者疗效比男性为佳本院自1988～1993年应用γ-干扰素治疗43例慢性乙型肝炎干扰素用量3Mu/d×2周继之3Mu/qod×14周共治10例干扰素用量为1M～1.5Mu/d×16周共治15例0.25Mu～0.5Mu/d×16周共治10例用量0.015Mu～0.03Mu/d×16周共治8例均为肌肉注射结果：3Mu组的10例中有5例（50%）HBeAg阴转1Mu×1.5Mu组的15例慢性乙肝中有4例（26.6%）HBeAg阴转而应用小剂量（<0.5Mu）干扰素的18例无1例HBVM阴转本院又于1990年起用α1b基因工程干扰素（国产现名赛若金）治疗20例慢性乙型活动性肝炎（CAHB）患者剂量为4Mu/d（16例6Mu/d及2Mu/d各2例2个月为一疗程结果HBeAg的阴转率为55.0%（11/20）11例HBeAg阴转患者中同时抗-HBe阳转者为6例（54.5%）对照组14例CAHB患的血清HBeAg及抗-HBe治后均无变化
干扰素对慢性乙肝的疗效较已肯定近期Marracher综合文献应用α2b干扰治疗440例慢性乙肝的结果治疗HBeAgHBV-DNA及HBsAg的阴性率分别为51%～66.49%49%～72%及2.5%抗HBe阳性率为44%～62%治疗3～6月肝组织学改善占24%～60%
α-干扰素对慢性丙型肝炎的治疗综合18篇有关文献表明在不同剂量和用药时间长短以及病情或病毒基因的差异与干扰素的疗效有很大区别在丙型肝炎中大多数早期的研究均以肝功能ALTAST水平的变化判定治疗的效果对α-干扰素治疗有反应的病人常表现治程中ALTAST活力有明显下降能完全复常者可达50%以上但当停药后ALT又异常者亦有50%从大多数临床资料观察α-干扰素应用剂量在3Mu以上疗程在6～12个月的一些病人ALT持续在正常范围者占多数若测定血清HCV-RNA由阳性转为阴性者则能确定临床基本治愈HCV-RNA定量测定是预测α-干扰素治疗疗效调整剂量及决定疗程的可靠指标与α-干扰素治疗疗效有关因素有以下几方面：①病程短早期用α-干扰素治疗者；②HCV-RNA水平低者；③应用α-干扰素剂量大（4.5Mu～6Mu或10Mu/d～qod）治疗疗程>6个月长者可达1年或更长；④HCV基因Ⅲ的病人；⑤用药后ALT在2个月后能持续正常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的疗效
阿昔洛韦（无环鸟苷）在细胞内能转变为具有抗病毒活性的三磷酸无环鸟苷后者具有抑制病毒DNA多聚酶和中止病毒DNA链延伸的作用无环鸟苷对病毒DNA多聚酶的抑制作用比对宿主细胞DNA多聚酶的抑制作用强10～30倍约3000倍的抑制病毒增殖浓度才能抵制宿主细胞的生长故其对机体毒性极低阿糖腺苷对慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者清除HBV复制标志的效果约20%（16/80）无环鸟苷对抑制血清HBV有效率约26.6%（4/15）；而以上药物分别与干扰素联合治疗时可提高疗效1981年Scullard等对16例慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者使用IFNAra-A联合疗法治后HBeAg转阳者43.7%（7/16）1987年Man等采用IFN与脱氧无环鸟苷联合治疗18例慢乙肝患者治后HBeAg转阴者38.9%（7/18）此外激素与抗病毒药先后应用对慢乙肝患者HBeAg转阴等有较好作用Yokosuka等对29例HBeAg阳性的慢性肝炎患者分3组治疗第1组9例先用强的松龙每日40mg连用4周隔1～2周继用Ara-A剂量为每日5～10mg/kg静注持续4～8周治后HBeAg转阴者6例（67%）DNA多聚酶活性消失者7例（78%）第2组10例单用阿糖腺苷剂量为每日5～10mg/kg4～8周为1疗程治疗后HBeAg转阴者1例（10%）DNA多聚酶活力消失者6例（60%）第3组10例为对照（未用激素或Ara-A）HBeAg转阴者2例（20%）DNA多聚酶活性消失者2例（20%）近年来文献报道激素与重组α干扰素（基因工程制备的干扰素）先后治疗慢乙肝患者能提高疗效1988年韩国召开亚太地区干扰素会议综合日本香港台湾报道215例慢乙肝患者中应用激素与重组α-2b干扰素9INTRON-A）先后投药的疗效结果HBeAg阴转率为76.0%HBV-DNA阴转率80%抗-HBe阳转率24.6%ALT恢复正常82.3%1989年我院等应用激素与INTRON-A先后疗法治疗9例慢乙肝患者结果HBeAg转阴为7/9例同时抗-HBe阳转为5/9例药物使用方法为：先予强的松龙治疗4周（40mg/d×14天继以20mg/d×14天）然后撤除强的松龙间歇1周后再予INTRON-A治疗剂量为2.5×106～5×106IU每日肌注1次连续2周第3周开始同一剂量1周3次共14周药物副作用有发热全身酸痛白细胞减低等停药后即消失
干扰素诱导剂-聚肌胞对清除HBeAg和降低DNA多聚酶活性似有一定疗效本品与Ara-A联合治疗慢乙肝患者可巩固疗效我院曾报道应用Ara-A4周疗法之后给予聚肌胞隔日肌注4mg连续3个月与对照组相比HBeAgHBV-DNA和DNA多聚酶阴转率有明显差异
2。免疫调节剂
⑴免疫抑制疗法：常用药物有肾上腺皮质激素（强的松强的松龙地塞米松琥珀酰氢可的松等）强力新秋水仙碱硫唑嘌噙等激素治疗病毒性肝炎的新概念是抑制迟发型免疫反应可使胸腺萎缩破坏从而减少淋巴细胞的生成激素可增加肝糖原促使肌肉和骨骼的蛋白质分解相反在肝内可促使肝细胞合成蛋白质文献报道小剂量激素能促进机体巨噬细胞吞噬作用中大剂量激素有抑制细胞的吞噬功能故病人长期使用激素易发生继发感染激素有保护肝细胞的溶本科体膜和线粒体的作用并能促进毛细胆管内胆汗的排泄故而有退黄利胆作用但本品有抑制抗体产生招致形成肝炎病毒携带状态的可能故应严格掌握适应证慢性活动性肝炎（慢活肝）应用激素的指征为：①病情反复波动伴有肝外自身免疫状态的症状和体征如慢性多发性关节炎慢性肾小球肾炎慢性溃疡性结肠炎桥本氏甲状腺炎脉管炎皮肌炎等；②肝功能异常如血清球蛋白明显增高A/G倒置转氨酶反复异常且AST∶ALT>0.5∶1并伴黄疸经其他治疗无效者；③免疫球蛋白明显增高类风湿因子（RF）和自身抗体（如平滑肌抗体抗核抗体抗线粒体抗体抗甲状腺抗体抗肾抗体抗胆管抗体抗枯否氏细胞抗体抗心肌抗体抗-LSP和抗-LMA等）持续阳性者；④HBV标志以阴性为宜；⑤无激素治疗禁忌证（如高血压糖尿病溃疡病高脂血症等）者；⑥慢性淤胆型肝炎等采用激素治疗慢性活动性肝炎各学者意见尚未完全一致宜根据口才的临床特点实验室检查以及病理与免疫学指标等作出决定若能严格掌握指征则可能取得一定效果
强力新（Minophagen-C）为一种类皮质激素的新制剂主要成分为甘草酸日本龄木宏等应用本品治疗慢性肝炎67例临床疗效达68.6%（46/67）对照组66例中仅17例有效（25.7%）国内汪俊韬等应用强力新治疗25例慢性肝炎同期内以安慰剂治疗23例慢活肝并以双盲法对照证实强力新组在用药后2～4周时的降酶（ALT）作用显著优于对照组但最终疗效与对照组相比无显著差异本院曾用国产强力新（强力宁）注射液并以双盲对照法治疗慢性肝炎34例证实本药对慢性肝炎的临床疗效为82.4%（28/34）对肝功能ALT及AST异常者降酶有效率分别为82.4%及62.9%吴唯一等报道用强力宁治疗104例慢性肝炎显效53例有效38例无效13例总有慢性肝炎显效53例有效38例无效13例总有效率87.5%降酶（ALT）效果取决于强力宁剂量常用剂量为160～240mg加于10%葡萄糖250～500ml静脉滴注每日1次1～2个月为一疗程在鼠的动物实验中强力新能诱导动物体内干扰素的产生熊田博光等报道8例HBeAg阳性慢活肝患者用强力新治疗后有6例转阴其中3例产生e抗体本院对10例慢活肝应用强力新治疗前后分别测定患者血清中干扰素滴度结果未证实本品有诱导病人体内产生干扰素的作用文献报道强力新除有类激素作用外并可降低胆固醇抗过敏和阻止抗原抗体复合物的形成有关强力新治疗慢性肝炎的作用机理目前尚未十分清楚其远期疗效亦有待进一步观察
秋水仙碱（colchicine）为治疗痛风药物近年来少数学者用以治疗慢活肝和肝硬化获得一定疗效1973年Kojkind等指出本品具有抑制肝脏纤维化的作用Shek等证实秋水仙碱能杀伤抑制性T细胞（Ts）从而消除Ts对抗体形成的抑制作用周明行等报道应用秋水仙碱治疗12例慢活肝患者治后显效有效者分别为5例和3例有效率为66.7%（8/12）动物实验证实秋水仙碱对中毒性肝炎小鼠的肝细胞病变有修复作用临床治疗剂量为每次0.5mg每日服2次3个月为一疗程本品的副作用为可使白细胞及血小板减少
⑵免疫促进剂：慢性乙型肝炎患者细胞免疫功能大多低下致使肝炎病毒在体内持续存在通过免疫反应产生肝细胞坏死如能使机体细胞免疫功能恢复病毒有可能得以清除从而使疾病恢复试用的药物有免疫核糖核酸胸腺肽猪苓多糖香菇菌多糖云芝胞内多糖及白细胞介素-Ⅱ等免疫核糖核酸系从HBsAg免疫的动物脾及淋巴结提取而得具有免疫生物活性文献报道18例慢性乙型肝炎患者经本品治疗后有7例HBeAg转阴而对照组15例中仅1例HBeAg转阴本院用免疫核糖核酸治疗9例慢活肝患者结果4例HBeAg转阴其中2例产生e抗体用法：每周2次每次皮下注射2ml两个月为一疗程用药期间未见不良反应胸腺肽在体外能促进T细胞的成熟分化系从牛或猪胸腺中提取的血清胸腺因子临床治疗慢性乙型肝炎患者似有免疫增强作用用法：每周2次每次肌注4mg2～3个月为一疗程治程中少数患者转氨酶可暂时上升但不影响治疗猪苓多糖为中药猪苓中提取的有效成分实验证明有减轻肝损伤及促进肝脏再生的作用文献报道150例慢性乙型肝炎中用药后有60例HBeAg转阴而对照组36例中仅1例HBeAg转阴用法：每日1次每次20～40mg作深部肌注连续20天休息10天3个月为一疗程应用本品无明显副作用香菇菌多糖是从香菇菌深层培养的菌丝体和发酵液中得到的多糖体国内几家医院临床试用对慢性乙型肝炎的有效率为52.8%比对照组36.8%略佳但HBV标志转阴率仅17%用法：每日2次每次口服5片（每片含2mg）2～3个月为一疗程云芝胞内多糖为杂色云芝菌发酵菌丝提出的一种葡聚糖在动物体内可诱生干扰素能促进吞噬功能对实验性四氯化碳引起的肝损害有保护作用穆国尧等报道用云芝胞内多糖治疗慢性乙型肝炎47例HBsAg转阴或滴度下降者12例病人非特异性免疫功能有所增加用法：每日3次每次口服1克连续3个月白细胞介素-Ⅱ（IL-Ⅱ）治疗慢性乙型肝炎国外已有报道在乙型慢活肝时T淋巴细胞产生白细胞介素-Ⅱ低下以外源性基因重组的IL-Ⅱ治疗可使HBV复制标志转阴DNA多聚酶活力亦降低国内亦已在试用中对慢性乙型肝炎的治疗剂量为每周2次每次1000单位2～3个月为一疗程
3。改善肝细胞功能的药物 慢性肝炎患者可适量补充多种维生素（复合维生素BB1CK等）以促进消化功能提高食欲对促进肝细胞的修复有一定作用16-二磷酸果糖（FDP）为高能量细胞促进剂它与肝细胞膜表面接触后产生二磷酸果糖激酶后者能促进细胞内ATP合成增加使细胞的钠泵作用加强有利于细胞内外钾钠离子的交换从而使肝细胞混浊肿胀水肿样病变得以修复肝细胞功能亦随之恢复用法：每日1次每次5～10克加于5%葡萄糖液或缓冲液100ml内静脉滴注2周为一疗程本品适用或缓冲液100ml内静脉滴注2周为一疗程本品适用于病情较重的慢活肝伴有黄疸的病人阿卡明（aicamin）可改善肝脏的蛋白脂肪和糖代谢对降低转氨酶亦有一定作用剂量为每日3次每次口服0.1～0.2g2～3个月为一疗程
中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临床症状均有一定作用常用者有五味子单体合成剂联苯双脂垂盆草鸡骨草葫芦素片水飞蓟（益肝灵）齐墩果酸片甘草甜素片黄芩甙茵栀黄青叶胆螃蜞菊肝炎灵（山豆根）苦参片黄芪丹参护肝片等其中以联苯双脂精制垂盆草肝炎灵等降酶效果最明显但停药后部分病人的酶值又复升高以上药物的作用机理尚在深入研究中
（三）重症肝炎的治疗 急性重症肝炎病死率高目前尚无满意的特殊治疗故采取综合性治疗措施很有必要
1。一般治疗 患者应绝对卧床休息防止交叉及继发感染对意识障碍病人应注意皮肤口腔护理避免褥疮及呼吸道感染病室内定时作紫外线消毒工作人员严格执行隔离消毒制度对长期静脉输液及保留导尿管者应防止继发感染饮食以清淡低脂流质为主对昏迷病人应予鼻饲每次鼻饲前应抽胃内容物注意有无出血有肝昏迷前期症状者不能食高蛋白饮食有腹水患者宜记24小时液体出入量补液量应适当限制注意预防继发感染可注射丙种球蛋白每次3ml肌注每周1次或口服卡那霉素1.0g每日2次以控制肠道细菌的生长
2。抗病毒药物应用 1986年Price等报道1例乙型肝炎及δ病毒混合感染所致急性重症肝炎（暴发型肝炎）患者使用磷甲酸钠治疗取得满意疗效治疗后第3天病人清醒（治前深度昏迷）最后HBV标志亦转阴1987年Hedin综述使用磷甲酸盐治疗乙型肝炎或丁型肝炎混合感染的8例暴发型肝炎其中6例存活磷甲酸钠总量达30g国内磷甲酸钠已试制成功不久将可供临床使用
3。免疫调节剂的应用
⑴肾上腺皮质激素（激素）治疗：国外学者对近20年来应用激素治疗重症肝炎的结果作回顾性评价认为激素对本病肯定无效但从国内资料看来对早期患者免疫学检查证明有较强免疫（包括细胞和体液免疫）反应者用激素治疗仍可获得一定疗效可选用琥珀酰氢化可的松300～500mg加工10%葡萄糖500ml中静脉滴注每日1次5～7天为一疗程
⑵胸腺肽治疗：国内报道胸腺肽与其他综合疗法对50例亚急性重症肝炎患者的治疗结果：治疗组病死率28%（14/50）对照组病死率75%（39/52）治疗组昏迷者23例10例存活而对照组昏迷者21例3例存活两组比较有非常显著差异胸腺肽剂量为20mg加于10%葡萄糖250ml静脉滴注每日1次待病情好转逐渐减为隔日1次至每周1次采用胸腺肽等综合疗法可使病死率降至28%但上述病例平均每例应用血浆2900ml白蛋白28%但上述病例平均每例应用血浆2900ml白蛋白160g难以推广普及
⑶强力宁：本口有类似肾上腺皮质激素作用临床已应用于重症肝炎的治疗方法为强力宁160～240mg加于10%葡萄糖500ml中静脉滴注每日1次待病情好转逐渐减量至80～120mg/日以强力宁与激素对比观察各治疗20例慢性重症肝炎结果表明采用激素治疗组的继发感染率明显高于强力宁治疗组（10/20与1/20之比）P<0.01而临床症状与肝功能的改善复发率及病死率等两组无差别
4。活跃微循环的药物治疗 文献报道莨菪类药物和小剂量肝素丹参等有改善微循环的作用朱家骐等报道58例重症肝炎（急性33例）亚急性25例）用包括莨菪碱类药等的综合疗法结果死亡27例病死率为46.55%对照组61例中死亡40例病死率为65.47%两组相比有显著差异缪正秋报道12个单位647例重症肝炎以莨菪类药为主进行治疗并与360例对照组进行疗效比较结果表明在综合治疗基础上加用莨菪类药能明显提高重症肝炎的存活率还发现莨菪组患者尿量明显增多能显著减少肝肾综合征的发生本院应用东莨菪碱治疗重症肝炎经甲皱微循环镜检查发现重症患者常有毛细血管攀细长或扭曲伴微血管痉挛及渗血现象经东莨菪碱治疗后微血管痉挛改善红细胞流速增快东莨菪碱剂量为0.6～1.2mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注每日1次
5。肝昏迷的治疗 由血氨增高引起肝昏迷者应用谷氨酸类乙酰谷酰胺等有一定疗效乙酰谷酰胺通过血脑屏障分解为谷氨酸及γ-氨基正丁酸有降低脑内氨的作用由胺类物质（如苯乙醇胺苯丙氨酸β-羟酪胺等）代谢障碍引起神经系统症状者可用左旋多巴治疗左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍使正常功能恢复左旋多巴剂量为每次100～150mg加于10%葡萄糖液500ml中静脉滴注每日1～2次应用本品时可发生短暂高血压现象故有脑水肿者不宜应用重症肝炎肝昏迷时常有支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调可从正常时的3～3.5下降至2以下应用支链氨基酸治疗重症肝炎肝昏迷可获一定效果此外应用血液交换体外肝灌流吸附剂灌流及血液透析或滤过等治疗重症肝炎肝昏迷能暂时使患者意识清醒但不能提高本病存活率胰高糖素-胰岛素疗法可促进氨基酸透过细胞膜及促进蛋白分解有助于改变和维持支/芳比值改善肝性脑病剂量为每日胰高糖素1～2mg正规胰岛素6～12u加于10%葡萄糖500ml中静脉滴注2～3周为一疗程疗程中常见副作用有恶心呕吐等
6。其他 重症肝炎患者常并发出血感染脑水肿肾功能衰竭和电解质紊乱等必须加以及时处理由肝细胞合成凝血因子减少所致的出血可用凝血酶原复合物400u加入5%葡萄糖250ml静脉滴注每周3～4次并用维生素K120～30mg肌注或稀释后静滴每日1次对有继发细菌感染者如胆道腹腔泌尿道肠道肺部感染等可根据感染部位致病菌种类以及有无肾功能损害等选用β-内酰胺类（青霉素类或头孢菌素类）以及氨基糖甙类（庆大霉素丁胺卡那霉素等）抗生素肝昏迷伴脑水肿脑疝的治疗可给20%甘露醇250ml于30分钟内快速静滴亦可加用利尿剂肝肾综合征可给多巴胺扩张肾动脉也可用较大剂量利尿剂（速尿丁胺脲等）同时禁用对肾有损害的药物
