美国圣路易斯大学Bialecki等报告,在肝细胞癌(HCC)的诊断方法中,肝活检的敏感性优于无创诊断技术,尤其是对于直径较小的肿瘤。因此在诊断HCC疑似患者时,推荐进行影像学指导下的肝活检。[Clin Gastroenterol Hepatol 2006,4(3):361]
目前美国的HCC诊疗指南不要求用活检来证实诊断。近3年来,美国HCC的发病率成倍增长,对高危人群的频繁筛查提高了疾病的早期检出率。临床常用的HCC诊断方法包括,血清甲胎蛋白水平检测以及超声、CT、磁共振成像、血管造影等影像学方法。临床表现明显的HCC是否需要进行活检来确诊一直存在争议,反对进行活检的原因为,现有无创方法的准确率很高,同时也担心穿刺活检会造成肿瘤沿穿刺针孔在肝内播散。
该项回顾性研究比较了118例HCC疑似患者的肝脏穿刺活检结果和影像学检查结果。
结果显示,118例患者中,74例(63%)经活检诊断为HCC,另有10例在随访中被诊断为HCC。活检结果阳性与结果阴性的患者相比,血清甲胎蛋白水平较高(P=0.14),但两组患者其他的检查项目,如肝功能指标、影像学检查显示的肝脏肿块大小以及Child-Pugh分级都没有明显差异。患者均未出现肿瘤细胞沿活检孔道播散的现象。
在32例肿瘤直径>5 cm的患者中,有25例最终被确诊为HCC, 24例首次活检时即被准确诊断,1例漏诊患者在随访中被正确诊断。而根据欧洲肝病学会(EASL)和美国器官共享联合网络(UNOS)的无创性诊断标准,分别有26例和29例患者被诊断为HCC。其中4例为其他病变被误诊为HCC。
在17例肿瘤直径>1.9 cm的患者中,6例通过活检被诊断为HCC,无1例被漏诊;而根据EASL和UNOS的无创性诊断标准,无1例被诊断为HCC。
肝脏穿刺活检的敏感性为89.1%,特异性为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为77.3%。UNOS诊断标准的敏感性为76.3%,特异性为51.4%,阳性预测值为77.3%,阴性预测值为50.0%。
研究表明,对于直径>5 cm的肿瘤,肝活检诊断的敏感性与无创性诊断相似,但对于直径较小或很小(<1 cm)的肿瘤,肝活检能检出更多的HCC。
点评 在美国的肿瘤诊疗指南中,大多规定肿瘤经活检病理诊断后方可治疗,HCC是少数不需要活检就可以诊断并进行手术或化疗的肿瘤。主要原因可能是肝癌的影像学诊断方法成熟,敏感性和准确性较高。
该回顾性研究纳入的是接受肝脏穿刺活检的患者,所以对于肝活检的作用是正相放大的。但我们还是可以发现,当直径较大的肝脏病变的影像学表现为非特异性时,肝脏穿刺可以排除假阳性患者;对于直径较小的肝脏病变,影像学检查容易漏诊。
研究者建议,对于直径<1 cm的肝脏肿瘤,推荐用肝脏穿刺活检进行病理诊断。但我们认为在实际应用中难度很大。研究者还认为,肝脏活检很少引起肿瘤细胞沿穿刺针道播散,这与我们的观察相似。
因为中国人的肝癌往往继发于肝硬化,在此基础病变上,小的肝脏肿瘤穿刺的安全性、有效性以及技术的可行性需要进一步评估。
