原位辅助性活体肝移植救治急性肝功能衰竭一例
上海交通大学医学院附属仁济医院 奚志峰 夏强 张建军等
急性肝功能衰竭病死率高,肝移植是唯一有效的治疗措施,但是尸体供肝紧缺、活体供肝量不足等问题降低了救治的成功率。原位辅助性活体肝移植为此类患者的治疗提供了新思路,该方法只切除部分病肝,并在病肝切除部位植入减体积健康肝脏,从而很好地解决了上述难题,并为今后残余自体肝恢复提供了可能。我院曾通过原位辅助性活体右半肝移植成功救治了1例急性肝功能衰竭患者。
病例特点
◆ 患者,男性,54岁,因“纳差、乏力1周,巩膜黄染4天,意识不清1天”入院。
◆ 否认既往肝病史,发病前2天曾服用中草药。
入院检查
查体 患者神志不清,呼之不应,身高172 cm,体重68 kg,血压134/74 mmHg,心率100次/分,体温 36.8 ℃,全身皮肤巩膜重度黄染,双侧瞳孔对光反射阳性,压眶反射阳性,腹平软,肝脾肋下未及。
实验室检查 肝功能检查显示,丙氨酸氨基转移酶(ALT)2800 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)763 IU/L, 直接胆红素(DBIL)142.6 μmol/L,总胆红素(TBIL)369.1 μmol/L。血肌酐55.1 μmol/L。出凝血功能检查显示,凝血酶原时间(PT) 63.8 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)97.2 s、国际标准化比率(INR)4.96。乙肝病毒学检查显示,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗体(HBeAb)、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)均为阳性,乙型肝炎病毒(HBV)DNA<1000 copies/ml,甲型肝炎病毒(HAV)与丙型肝炎(HCV)检测均为阴性,戊型肝炎病毒(HEV)抗体IgM (+)。
其他检查 腹部B超检查显示,肝实质回声不均,胆汁浓缩,门静脉增宽,脾稍大。术前终末期肝病模式(MELD)评分36分。根据体表面积计算标准肝体积/残余肝体积(SLV/RLV)结果为1300 cm3/780 cm3。
诊断
急性重症乙型肝炎合并戊肝
肝功能衰竭
肝性脑病Ⅳ期
治疗经过
患者于入院后第2天行原位辅助性活体右半肝移植术,供体系患者妹妹,身高165 cm,体重59 kg,肝脏SLV/RLV为1189 cm3/713 cm3,移植肝重量与受体体重比(GRWR)为0.83,移植肝与标准肝体积比(GV/SLV)为54.8%,肝脏CT血管造影(CTA)及磁共振胰胆管造影(MRCP)等影像学检查提示,供体胆道及血管均无异常。
手术持续了15小时,术中出血量约2500 ml,患者输注红细胞悬液400 ml、血浆200 ml,术中冷缺血时间30 min,热缺血时间为0。病肝的病理检查提示,肝细胞大片变性坏死,炎性细胞浸润,符合急性重症肝炎表现。免疫组化肝细胞(+)、HBsAg(+)、HCV(-)、小血管CD34(+)、小胆管CD10(+)。
手术后,患者接受他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(MMF)+激素三联抗排异治疗、拉米夫定联合小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIG)抗乙肝病毒治疗、亚胺培南联合替考拉宁抗细菌感染治疗。术后第5天,患者因为痰培养提示白色念珠菌生长,而加用两性霉素B脂质体行抗真菌感染治疗。HBIG
应用方案为术后第1天起1600 U/d肌注,定期监测乙型肝炎表面抗体(HBsAb)滴度,当HBsAb>500 mIU/ml时,HBIG减量至1600 U/w。术后第3天,患者神志恢复,拔除经口插管,并逐渐恢复饮食。患者肝功能也逐渐好转,恢复至正常范围,并于手术后1个月出院。出院前,患者的肝功能检查显示,总蛋白(TP)59.7 g/L,白蛋白(Alb)32.1 g/L,ALT 37 IU/L,AST 21 IU/L,TBIL 6.7 μmol/L,HBsAb滴度346 mIU/ml。供者于术后2周康复出院。
随访
末次随访时间为术后2个月,患者肝功能检查显示,Alb 38.5 g/L,ALT 30 IU/L,AST 19 IU/L,DBIL 3.6 μmol/L,TBIL 9.8 μmol/L。
