在成人活体肝移植术中 肝动脉显微重建技术之经验与体会
上海交通大学医学院附属仁济医院器官移植科 徐宁 张建军 李齐根等
病例回顾 2006年10月至2008年1月,我院共完成成人活体肝移植术79例(76例右半肝,3例左半肝),均采用显微外
科技术,肝动脉单支端端吻合重建肝动脉。术中及术后监测动脉血流,术后予抗凝治疗。
术中平均肝动脉吻合时间为(55±16) min,吻合口内径为1.5~4.0 mm,其中内径< 2 mm者 12例,均一次吻合成功。术中彩超提示肝动脉血流频谱、流速均正常,术后经肝动脉造影证实3例(3.8%)患者肝动脉血栓形成(HAT), 总体发生率为3.8%(3/79例)。
2例患者为术后第1天确诊HAT,医生立即予经导管进行尿激酶溶栓治疗,再次造影显示供体段肝动脉显影良好,溶栓有效,继续经导管持续72小时溶栓,肝动脉血流完全恢复,患者康复出院。第3例患者术后第29天时确诊HAT,医生立即予溶栓治疗,但供体段肝动脉始终未显影,溶栓失败,后发展为肝内多发性脓肿致全身严重感染而死亡。
肝动脉重建是肝移植,特别是活体肝移植中最关键的技术步骤之一。在活体肝移植肝动脉重建中,由于涉及的动脉为更细、更短的右肝动脉或左肝动脉,因此增加了活体肝移植中肝动脉重建的技术难度。肝动脉重建不佳造成的移植术后HAT是肝移植最严重的并发症之一,可迅速导致移植肝坏死、失去功能。
自显微外
科技术
应用于活体肝移植肝动脉重建以来,移植术后HAT等严重并发症的发生率已由文献报告的25%降至0~3.8%。前述病例全部由我科一名移植外科医生完成,采用简单的无定点牵引线的间断吻合法,均获得满意的重建结果。
动脉显露充分 相对于尸体肝移植,活体肝移植的肝动脉重建位置深,供吻合的动脉更细更短,一旦首次吻合失败,可供选择的备用动脉少。因此,在切取供肝时,在不造成供体肝动脉狭窄的前提下应保留足够长的右肝动脉或左肝动脉。游离解剖受体右肝或左肝动脉时,应尽量在肝内离断,可获得足够长的吻合动脉以减少吻合口张力。
在选择受体吻合动脉时,为保证胆道血供,我们首次提出选择供肝动脉对侧的受体动脉作为吻合支,即右半肝移植时选择受体的左肝动脉吻合,左半肝移植时选择受体的右肝动脉吻合,以保证胆道吻合口周围的完整动脉血供,减少术后胆道并发症的发生。
无张力动脉吻合 动脉吻合应遵循“宁长勿短”的原则,保证吻合时无张力。动脉吻合时存在张力往往造成动脉内膜的破坏,术后随着肝细胞增生,肝脏体积增大扭转,吻合口的张力会进一步加大,均会造成HAT,甚至肝动脉吻合口破裂出血。
手术中尽量在受体肝内离断左右肝动脉,吻合前充分的动脉游离可以获得足够长度肝动脉,以保证无张力动脉吻合。此外,吻合时
应用阿克兰(Acland)双显微动脉夹,可将供受体动脉吻合端的张力降低到最小。
保证动脉内膜的完整性 动脉内膜的破坏是HAT的诱因之一,造成动脉内膜破坏的原因包括术前经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)史、动脉粥样硬化、吻合口张力过高、牵引线的牵拉损伤、动脉夹的损伤、吻合时器械夹损内膜以及进出针时的内膜破坏。根据我们的体会,术前TACE史往往造成肝动脉内膜的不完整,术中显微吻合技术不当也是造成内膜破坏的重要原因。
此外,吻合前修整动脉外膜,保证吻合时勿将其他组织带进吻合口也是保证吻合成功的关键。
术后全身抗凝治疗 术后在无活动性出血且凝血功能改善的情况下,应尽早进行全身抗凝治疗,以预防术后HAT的发生。
及时溶栓治疗HAT
术后HAT一旦发生,临床上往往表现为转氨酶急剧升高,彩超提示肝动脉血流流速降低或消失。肝动脉造影是诊断HAT的金标准,一旦怀疑术后HAT,应立即急诊进行肝动脉造影以证实。一经诊断,须立即经导管进行溶栓治疗,并持续溶栓治疗至HAT完全消失。若溶栓有效,再次造影时可显示供体段动脉。
成人活体肝移植供体肝切取示意图
