迄今尚不清楚 根据高发区流行病学调查 以下因素可能与肝癌流行有关
(一)发病原因
HCC的病因和发病机制尚未确定 可能与多种因素的综合作用有关 在世界任何地区都同样发现 任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用 流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系 目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型 丙型和丁型3种 其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切 近年HBsAg阴性肝癌数增加与丙型肝炎有关 而前苏联则以丁型为多 我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景 其他危险因素包括酒精性肝硬化 肝腺瘤 长期摄入黄曲霉素 其他类型的慢性活动性肝炎 Wilson病 酪氨酸血症和糖原累积病 近年来研究着重于乙型 丙型肝炎病毒 黄曲霉毒素B1和其他化学致癌物质
1.肝硬化 任何肝硬化的病因都可伴发HCC HCC常发生于肝硬化的基础上 世界范围内 大约70%的原发性肝癌发生于肝硬化基础上 英国报告肝癌患者合并肝硬化的发生率为68%～74% 日本约占70% 死于肝硬化的患者 尸检原发性肝癌的检出率为12%至25%以上 我国1949～1979年500例尸检肝癌的肝硬化合并率为84.6% 第二军医大学报告1102例手术切除的肝癌中 合并肝硬化者占85.2% 且全部为肝细胞癌 胆管细胞癌均无肝硬化 并不是所有类型的肝硬化患者都具有同样的肝癌发生率 肝癌多发生于乙型肝炎 丙型肝炎的结节性肝硬化 而胆汁性 血吸虫性 酒精性 淤血性肝硬化较少合并肝癌 国外报道死于原发性胆汁性肝硬化的患者 尸检肝癌为3% 而死于HBsAg阳性的慢性活动性肝炎 肝硬化的患者 尸检肝癌为40%以上 国内334例结节型肝硬化尸检材料中 肝癌发现率为55.9% 早期的报道 肝癌合并肝硬化以大结节型为主 占73.6% 而第二军医大学对20世纪80年代以来手术切除的1000例肝癌标本的研究显示 肝硬化合并率为68% 并以小结节型肝硬化为主 占54.4% 混合型肝硬化占29.3% 大结节型肝硬化仅占16.3% 提示随着对肝炎诊治水平的提高 轻型肝炎较重型肝炎更为多见 前者以形成小结节肝硬化为主
化学致癌物质的动物实验研究显示 再生结节是肝细胞向癌肿转变的促进因子 酒精性肝硬化多属小结节性 在戒酒后小结节渐转变为大结节 癌变率亦随着提高 支持了以上论点 其他原因所致的肝硬化 如原发性胆汁性肝硬化 α1抗胰蛋白酶缺乏症 肝豆状核变性 血色病及Budd-Chiari综合征 自身免疫性慢性活动性肝炎 均可并发HCC 肝硬化癌变的机制目前有两种解释：第一种解释是 肝硬化本身就是一种癌前疾病 在没有其他因素情况下 从增生 间变导致癌的形成;第二种解释是 肝硬化时肝细胞快速的转换率 使得这些细胞对环境的致癌因子更加敏感 即致癌因子可引起肝细胞的损伤 在损伤修复之前 发生DNA复制 从而产生永久改变的异常细胞
资料显示约有32%的肝癌并不合并肝硬化 但即使在无肝硬化肝癌中 HBsAg阳性率也高达75.3% 提示慢性肝炎可以不经过肝硬化阶段 直接导致肝癌的发生 HBV或HCV感染所致肝细胞损害和再生结节形成 是肝硬化肝癌发生的基础 当HBV感染宿主肝细胞后 以基因整合形式存在的为主 并不造成肝细胞的坏死和增生 则可能在相对短的时间内 不发生肝硬化而直接导致肝癌
2.乙型肝炎病毒 原发性肝癌患者中约有1/3曾有慢性肝炎史 流行病学调查发现HCC高发区人群HBsAg阳性率较低发区为高 而HCC患者血清HBsAg及其他乙肝病毒标志物的阳性率高达90% 显著高于健康人群 HCC发生率与HBV携带状态的流行之间存在着正相关关系 而且还存在着地理上的密切关系
(1)HBV与HCC的相关性可从以下几点来阐明：
①HCC与HBsAg携带者的发生率相平行：原发性肝癌高发的地区同时也是HBsAg携带率较高的地区 而肝癌低发区的自然人群中HBsAg的携带率则较低 我国人群中HBsAg的携带率大约为10% 全国有1.2亿HBV携带者 每年尚有约100万新生儿因其母亲为携带者而感染HBV 而在肝癌低发的欧美 大洋洲 HBsAg携带率仅为1%
②肝癌患者的慢性HBV感染的发生率明显高于对照人群：第二军医大学东方肝胆外科研究所1000例肝癌患者中 HBsAg阳性率为68.6%;上海市中山医院992例住院肝癌患者中 HBsAg携带率为69.1% 抗HBc阳性率为72.1%;均显著高于我国自然人群中10%的HBsAg携带率 台湾报道 HBsAg携带率为15% 而肝癌患者中为80% 抗HBc阳性率可达95% 即使在原发性肝癌低发的地区 肝癌患者HBV感染的发生率也显著高于自然人群 如美国 肝癌患者抗HBc阳性率为24% 是对照组的6倍 英国肝癌患者HBsAg阳性率为25% 也显著高于自然人群的1% 以免疫荧光和免疫过氧化酶技术检测 约80%的肝癌标本中 癌旁组织或肝细胞胞浆中有HBsAg 20%胞核内有HBcAg;地衣红染色显示 肝癌标本中HBsAg阳性率为70.4%～90% 显著高于对照组的4.7%
HCC患者血清内常有s抗原 s抗体 c抗原 c抗体 e抗原 e抗体之一阳性 其中以s抗原 c抗体双阳性为多见 近年来发现e抗体阳性也多见
③HCC的家族聚集见于HBsAg阳性 慢性肝炎 肝硬化的家庭 说明除了可能的遗传因素外 HBV感染仍是主要的致癌因素
④s抗原阳性的肝癌 其非癌细胞胞浆内也可有s抗原
⑤人肝癌细胞株可分泌HBsAg和AFP
⑥HCC患者的癌细胞有HBV-DNA整合 分子生物学研究发现肝癌细胞的DNA中整合有HBV-DNA的碱基序列 某些人肝癌细胞株可持续分泌HBsAg和AFP 自Alexander发现人肝癌细胞株PLC/PRE/5能恒定地分泌HBsAg后 陆续又发现Hep-3B Hah-1 Huk-4以及C2HC/8571等细胞株都产生HBsAg
⑦鸭肝癌与土拨鼠肝癌也有与人类乙型肝炎病毒相类似的肝炎病毒：动物肝癌的流行为肝炎与肝癌的关系研究提供重要线索 并成为病因研究的模型 国外发现土拨鼠肝癌的发生与肝炎有关 我国亦发现启东麻鸭的肝癌也与感染了与人类乙型肝炎病毒相类似的病毒有关 土拨鼠从急性肝炎直接引起肝癌 而启东麻鸭则有慢性肝炎→肝硬化→肝癌的过程 综上所述 HBV感染是导致肝癌发生的重要因素 尽管有大量线索提示HBV与肝癌的关系密切 但是HBV导致肝癌发生的确切机制和过程仍不十分清楚 近年肝癌分子生物学的研究为HBV的致癌机制提供了新的证据
⑧同一人群中 HCC在s抗原携带者的发病率远比非s抗原携带者为高 在一项前瞻性研究中 3500名HBsAg携带者 随访3.5年 发现肝癌49例 患肝癌的危险性较对照组高出250倍
(2)在HCC发病过程中 HBV几乎被肯定是一个始发因子 动物实验和人体研究都支持HBV的直接致癌作用 主要包括：
①HBV整合造成染色体的缺失和转位
②土拨鼠肝病毒整合常激活细胞原癌基因(N C-myc)
③HBV的整合可使人的视黄酸受体和环胞素A蛋白的基因发生改变 影响细胞的分化和细胞周期运转
④嗜肝DNA病毒基因(HBV WHV GSH)作为一种转录子反式激活病毒和细胞促进因子
⑤HBV的X基因蛋白在转基因小鼠中具有转化癌基因的活性
(3)HBV-DNA与肝癌癌基因：HBV-DNA的分子致病机制和HBV-DNA与肝癌癌基因的相互作用有关 HBV的基因组为两条成环状互补的DNA链 HBV-DNA的基因组包含S区 X基因 C区及P基因 S区编码HBsAg;X基因编码HBxAg C区编码HBcAg及HbeAg HBV-DNA整合到肝细胞的DNA后 可能通过与癌基因和(或)抑癌基因的相互作用 从而激活癌基因和(或)导致抑癌基因的失活而致癌 整合在肝细胞的HBV X基因的产物X蛋白具有反式激活的功能 可能通过激活某些细胞调控基因的转录而导致肝癌
3.丙型肝炎病毒(HCV) 自1989年开始 HCV与HCC之间的关系开始得到重视 随着非HBV相关HCC病例的增多 慢性非甲非乙型肝炎(NANB)的致癌作用已被证实 据信非甲非乙型肝炎病人中90%以上为HCV感染 已有许多报道HCV感染是HCC发生的一项主要危险因素 在日本和意大利HBV感染者相对较少 而其他环境因素如黄曲霉毒素更不存在 而与HBV相关的HCC发生率下降 但总的HCC发生率变化不大甚至上升 说明其他因素的作用增加 其中包括HCV Ksbayashi探讨日本HCC病因学中发现77%甚至高达80%的HCC患者血清中可查到HCV 同时还发现HCC组织内有HCV系列 对401例肝硬化病人随访平均4.4年 在HCV阳性组 HCC累积危险率明显高于HBV组 由HCV感染所致肝硬化有15%发展为HCC Ikeda等在一项为期15年的观察中发现 慢性HCV性肝硬化发生HCC的危险性要大于HBV性肝硬化约3倍 国内王春杰应用免疫组化方法对102例HCC组织进行HCV及HBV抗原定位研究 发现HCV C33抗原及HBxAg在HCC中的阳性检出率分别为81.4%及74.5% 在HCC中 抗HCV阳性率最高的是欧洲南部和日本 其次是希腊 澳大利亚 瑞士 沙特和台湾 最低是美国 非洲 印度和远东的其他国家 从王春杰的研究结果看 我国HCC中HCV阳性率与日本相近 HCV由于其基因的高复制率和很低或缺乏校正能力 使得HCV逃逸宿主的免疫防卫 易转为慢性持续感染 很少有自限性 HCV所致的慢活肝能引起持续的肝细胞变性和坏死 为其致癌的机制之一 而这种致癌并非HCV直接转化肝细胞作用 而可能是在细胞生长和分化中起间接作用 如活化生长因子 激活癌基因或DNA结合蛋白的作用 抗HCV阳性的肝癌病人 其肝组织中多数能检出HCV序列 支持了HCV感染参与肝脏发生癌变机制的假说
第二军医大学检查了96例肝癌 43例慢性肝炎和40例肝硬化患者 血清中的HCV-Ab阳性率分别为11.5% 9.3%和10% 结果表明我国肝癌患HCV感染率仍然较低 且其中有一部分为双重感染 提示HCV感染尚不是我国肝癌的主要病因 但近年来 与输血和使用生物制品有关的HCV感染有增多趋势 并可能导致某些HBsAg阴性肝癌的发生 因此对HCV的预防和诊治不容忽视
4.黄曲霉毒素(aflatoxin AFT) AFT产生于黄曲霉菌(Aspergillus flauus) 为一群毒素 根据显示不同的荧光可分为黄曲霉素B(AFB)和黄曲霉素G(AFG) 前者又分为AFBl和AFB2 后者分为AFG1和AFG2 其中以AFB1的肝毒性最强 与HCC的关系也最密切 它在狨猴 大鼠 小白鼠及鸭均可致HCC 但在人类还没有直接致癌的证据 非洲 东南亚地区均存在AFT污染越重 HCC发病越高的关系 我国启东 扶绥和崇明岛是我国三大HCC高发区 霉变的玉米 花生 麦类 棉籽 大米中的AFT含量高 是这些高发区的一种致癌因素 AFT在HCC的发病中是属原发抑或促发作用尚不清楚 在格陵兰岛 HBsAg携带率高 而AFT含量低 HCC的发生率亦低 在鸭乙肝病毒感染的基础上喂饲含AFT高的食物 其HCC的生长速度比不喂饲同类食物的为快 Van Rensburg等在莫桑比克和特兰斯恺等9个地区所作的相关性研究观察到 HBsAg携带状态是致癌指标 而AFT对以后阶段或促癌起一定作用 1982年的一项调查发现 来自饮食和谷物样品的AFT接触的估计值和男性HCC最低发生率间存在正相关关系 用多元分析评价AFT和HBsAg对HCC发生率的联合作用揭示 在斯威士兰 HCC的地理变异中起最主要作用的因素是AFT 我国也有学者在广西地区研究了AFB1 HBsAg与HCC的关系 认为HBsAg可能先于AFT接触 为AFT致HCC打下一定的病理基础 AFT与HBsAg感染有交互作用 尤其在后期形成HCC中起一定作用 菲律宾比较了90例确诊为HCC患者和90例对照者 用回忆法调查其AFT接触量 结果HCC病例组平均摄入量超过对照组44% 在轻接触组和重接触组中 既有AFT摄人 又有饮酒 二者有协同作用 认为饮酒能增强AFT的致HCC作用 Van Rensburg通过实验证明了AFT与HCC的发病是对数关系 线性相关 黄曲霉毒素在肝内可很快转化为具有活性的物质 并可与大分子物质结合 其AFB1代谢产物可能是一种环氧化物 可与DNA分子的鸟嘌呤残基在N7位行共价键结合 改变DNA的模板性质 干扰DNA的转录 从大量的HCC病人中已测出抑制基因P53的密码子249 G至T的转变 提示P53中这一特异取代 可能是AFT引起基因改变的特征 从而间接支持这一真菌毒素的致癌作用
5.寄生虫病 肝寄生虫病与HCC之间的关系迄今尚未被确认 华支睾吸虫感染被认为是胆管细胞性肝癌的病因之一 泰国报道 华支睾吸虫感染者有11%发生HCC 说明肝吸虫病与HCC有一定相关性 在广西扶绥县肝癌病人中有43.3%吃生鱼史 而肝癌中94.1%为HCC而非胆管细胞癌 且合并肝硬化者达85.2% 这可提示肝吸虫病与肝癌并无直接关系 血吸虫病与HCC之间的关系亦未确定 多数学者认为两者并无因果关系 因为肝癌和血吸虫病二者的地理分布并不一致 而且晚期血吸虫病并发HCC多数是在混合结节性和小结节性肝硬化基础上 并非血吸虫病特有的肝纤维化 同时其1/4还合并有HBsAg阳性 因此 血吸虫病作为HCC的直接病因尚缺乏依据
6.口服避孕药和雄激素 1971年首次报道口服避孕药引起肝脏腺瘤 在实验研究中 给亚美尼亚仓鼠皮下植入15mg己烯雌酚小丸 几个月内发生HCC 如同时投予雌激素拮抗剂他莫昔芬(三苯氧胺) 则完全可预防HCC的发生 表明雌激素参与HCC的发生 在美国 口服避孕药其雌激素含量比我国高出8倍 它可引起良性肝腺瘤 也有发展为HCC者 中止服药 肝癌会退缩 但也有认为口服避孕药与HCC只是偶然的巧合 并且发现肝癌是雄激素依赖性肿瘤 HCC组织中雄激素受体多于雌激素受体 HCC男性多于女性
7.乙醇 在西方国家 饮酒是慢性肝病病因中最主要的因素 但回顾性病理解剖研究和前瞻性的临床与流行病学研究 表明乙醇和HCC尚无直接关系 充其量只是一种共致癌质 乙醇可增强HBV 亚硝胺 AFT 诱发HCC的作用 其促癌的机制未明 一些报道认为 乙醇能影响维生素A的代谢以及影响细胞色素P450活性 从而加速致癌原的生物转化作用
8.环境因素 江苏启东饮用沟塘水者HCC发病率为60/10万～101/10万 饮用井水者仅0～10/10万 饮用沟水者相对危险度增大 近年来 改善水质后已使该地区HCC发生率下降 其内在因素尚未完全明了 流行区水源中铜 锌 镆含量较高 钼含量偏低 HCC患者体内铜含量与水源中的变化一致 这些微量元素的改变在HCC病因学中可得到一些启示 近年来发现缺硒与HCC有关 缺硒是HCC的发生和发展过程中的一个条件因子 在非洲的最新资料显示 摄入过多的铁 可引起HCC 另外 中国人移居美国后 其第二代或以后几代人HCC的发病率都低于第一代 也低于迁居前出生地居民的HCC发病率 这些也说明了环境因素的重要性
江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万 饮用井水者仅0～19/10万 饮用沟水者相对危险度为3.00 调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索
9.遗传因素 在高发区HCC有时出现家族聚集现象 尤以共同生活并有血缘关系者的HCC罹患率高 有人认为这与肝炎病毒因子垂直传播有关 但尚待证实 另有研究结果提示 α1抗胰蛋白酶缺乏症患者发生HCC的危险性增加 HCC与血色素沉着症的联系 仅仅存在于那些患此病且能长期生存 以致发生肝硬化的患者
10.其他致癌物质 亚硝胺喂饲狒狒及猴子后可发生单结节肝癌 HBV 亚硝胺并存可引起多灶性 多结节肝癌 奶油黄(二甲基偶氮苯) 六氯苯 苯并芘 多氯联苯 三氯甲烷 1 2-二溴乙烷等物质均已证实具有致癌性
黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关 人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高 黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂 但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据
总之 肝癌的发生是一个多因素综合作用的结果 确切的病因和机制尚待进一步的研究
本病病情发展迅速 病死率高 严重的危害生命健康 由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况 故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同 什么是主要因素 各因素之间相互关系如何尚有待研究
(二)发病机制
1.肝癌的大体形态及分类 肝癌结节外观多数呈球状 边界不甚规则 肿瘤周围可出现“卫星结节” 肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷 癌结节切面多呈灰白色 部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色 亦可因含较多胆汁而显绿色 或因出血而呈红褐色 出血坏死多见于大结节的中央部 癌结节质地与组织学类型有关 实体型癌切面呈均质 光滑且柔软;梁状型癌切面则干燥呈颗粒状;胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密 肝癌体积明显增大 重量可达2000～3000g 不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大 重量可达7000g以上 多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化 部分门静脉 肝静脉腔内可见癌栓形成
(1)1901年Eggel分型：将肝癌大体分为巨块型 结节型和弥漫型三种类型
①巨块型：癌组织呈大块状 可以是单发性 也可以由许多密集的小结节融合而成 一般以肝右叶多见 约占73% 类似膨胀性生长 周围可有假包膜形成 合并肝硬化较轻 手术切除率较高 预后也较好 但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差
②结节型：肝癌由许多大小不等的结节组成 也可由数个结节融合成大结节 常伴有明显肝硬化 手术切除率低 预后较差
③弥漫型：最少见 主要由许多癌结节弥散分布于全肝 伴肝硬化 预后极差 这一传统分型已沿用至今 主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌
肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型 其发生之方式因此也有不同解释 有的学者认为肝癌的发生是多中心的 即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出;也有人认为癌肿的发生是单中心的 即癌肿初起时仅有一个中心 而肝内的其他结节均为扩散转移的结果 就临床的观点看来 不论肝癌是以何种方式发生 显然结节型及弥散型的肝癌更为严重 因为这种肝癌的恶性程度很高 且病变已经累及肝脏的两叶 故预后最劣
(2)奥田邦雄(日本)结合肝癌的生长方式将肝癌分为：
①膨胀型：癌肿边界清晰并有包膜形成 有单结节或多结节 常伴有肝硬化
②浸润型：癌肿边界不清 多数不伴肝硬化
③混合型：在膨胀型癌灶外伴有浸润型肝癌存在 同样分为单结节型和多结节型
④弥漫型：肝脏弥散性的小结节癌灶 结节直径多在1cm以下 分布于整个肝脏
⑤特殊型：如带蒂外生型 肝内门静脉癌栓而无实质癌块等 不同地区肝癌的病理表现不同 如日本以膨胀型为多 北美以浸润型为多 南非的肝癌常不伴有肝硬化
(3)我国目前应用的肝癌大体分类标准：全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型 块状型(包括单块状 融合块状 多块状) 结节型(包括单结节 融合结节和多结节) 小癌型
①弥漫型：癌结节小 呈弥散性分布 此型易与肝硬化混淆
②块状型：癌肿直径>5cm 其中>10cm者为巨块型 可在分为3个亚型
A.单块型：单个癌块 边界较清楚或不规则 常有包膜
B.融合型：相邻癌肿融合成块 周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节
C.多块型：由多个单块或融合块癌肿形成
③结节型：癌结节直径>5cm 可再分为3个亚型：
A.单结节型：单个癌结节 边界清楚有包膜 周边常见小的卫星结节
B.融合结节型：边界不规则 周围散在卫星结节
C.多结节型：分散于肝脏各处 边界清楚或不规则
④小癌型：单个癌结节直径≤3cm 或相邻两个癌结节直径之和≤3cm 边界清楚 常有明显包膜
2.组织学分型 根据肝癌的组织学来源 将其分为3型：
(1)肝细胞癌：最多见 多数伴有肝硬化 一般相信系由实质细胞产生 占肝癌病例之90%～95%(我国占91.5%) 主要见于男性 癌细胞呈多角形 核大而且核仁明显 胞浆呈颗粒状 为嗜酸性 排列成索状或巢状 尤以后者为多见 有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴 癌巢间有丰富的血窦 癌细胞有向血窦内生长的趋势(图1) 肝细胞癌分为索状/梁状型 索状腺样型 实体型和硬化型四种类型 同一病例中有时可见结节性增生 腺瘤和肝癌等不同病变同时存在 且常伴有肝硬化
(2)胆管细胞癌：女性多见 约占女性肝癌的30.8% 根据其来源可分为两种 一种来自小胆管 癌细胞较小 胞浆较清晰 形成大小不一的腺腔 间质多而血窦少 这一类在临床相对多见 另一种来自大胆管上皮 癌细胞较大 常为柱状 往往形成较大的腺腔 这一类较少见 胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液(图2) 胆管细胞癌根据形态一般分为管状腺癌 鳞腺癌 乳头状腺癌三种亚型 与肝细胞癌相比 胆管细胞癌往往无肝病背景 极少伴有肝硬化 癌块质硬而无包膜 结缔组织较多 以淋巴道转移为主 临床表现为早期出现黄疸 发热 门脉高压症状少见 仅约20%患者AFP轻度增高.
(3)混合型：较少见 其特点是部分组织形态似肝癌细胞 部分似胆管癌细胞 两种细胞成分有的彼此分隔 有的混杂 界线不清 混合型肝癌可分为分离型 过渡型 混杂型三种亚型
(4)超微结构：肝癌细胞超微结构特点有：①细胞大 形态不规则 血管壁有基底膜 Disse间隙充以胶质纤维 血窦内皮细胞可能缺如 癌细胞直接与血液接触 毛细胆管少 结构不清 管侧细胞间隙不规则增宽 相对的细胞膜有大小不一的微绒毛 上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连;②细胞器数量和类型与肝癌分化有关 高分化的癌细胞保留线粒体 有较多扩张的粗面内质网 核糖体较多 有时光面内质网呈螺纹状 称“指印”或“髓鞘” 分化低的癌细胞细胞器减少 线粒体大而异形 稀少 有时有包涵体 整个细胞显得单调 ③细胞核大 不规则 可内陷 黏膜粗糙 核周间隙扩张 甚至形成囊泡 核仁多 大且不规则
相对特征的亚微变化：①假包涵体;胞核不规则内陷 形成囊袋或分叶状 其中包罗含细胞器的胞浆;②髓样小体：由次级溶酶体中残留的线粒体或内质网形成的同心圆结构
此外 在肝癌细胞中能发现一些特殊物质：①糖原颗粒;②脂滴;③AFP在粗面内质网集中处;④HBsAg位于光面内质网 HBcAg位于细胞核 HCV样颗粒位于核内
3.肝细胞癌的分级 国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法 如Berman将其分为显著癌肿型 急腹症型 发热型 隐匿型和转移型 以显著癌肿型占多数 国内钟学礼等将其归纳为10型 即肝肿大型 肝脓肿型 肝硬化型 阻塞性黄疸型 腹腔出血型 血糖过低型 胆囊炎与胆石症型 慢性肝炎型 腹内囊肿型及弥漫性癌肿型;林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型 共12型 上述这些分型方法都是根据中 晚期肝癌患者的临床表现加以区分的 而对无临床症状的早期患者均不适用 因此 由于原发性肝癌临床表现的多样化 临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查 特别对患过肝病的患者尤须提高警惕
根据癌细胞的分化程度 将肝细胞癌分为Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ四级 其中Ⅰ级为高分化型 Ⅱ Ⅲ级为中分化型 Ⅳ级为低分化型 以中分化型肝细胞癌最多见
Ⅰ级：癌细胞形态与正常肝细胞相似 一般呈索条状排列 胞浆呈嗜酸性 核圆 大小较规则 核分裂少见
Ⅱ级：癌细胞形态轻度变形 呈索条状或巢状排列 核浆比例明显增大 胞浆轻度嗜碱性 常可见到胆汁小滴 核分裂增多
Ⅲ级：癌细胞明显变形 呈巢状排列 核浆比例增大 胞浆染色呈嗜酸性 胆汁小滴少见 核的大小 染色不规则 核分裂多见 有时见癌巨细胞
Ⅳ级：癌细胞呈明显异形 可见到梭形细胞和多核巨细胞 胞浆少而核深染 核分裂多 细胞排列紊乱 常无胆汁小滴
4.肝细胞癌的TNM分期
UICC 1987年关于原发性肝癌的TNM分类如下：
Tx原发肿瘤不明 T0无原发癌证据
T1：单个结节≤2cm 无血管侵犯
T2：单个结节≤2cm 侵犯血管 或多个局限一叶 ≤2cm 未侵犯血管;或单个 >2cm 未侵犯血管
T3：单个结节 >2cm 侵犯血管;或多个 局限于一叶 ≤2cm 侵犯血管;或多个 一叶内 >2cm 伴或不伴血管侵犯
T4：多个结节 超出一叶;或侵犯门静脉主支或肝静脉
N0：局部淋巴结无转移
N1：有局部淋巴结转移
M0：无远处转移
Ml：有远处转移
日本在TNM分类基础上将肝癌分为4期 Ⅰ期为T1N1M0;Ⅱ期为T2N0M0;Ⅲ期为T3N0M0或T1～3N1M0;Ⅳa期为T4N0～1M0 Ⅳb期为T1～4N0Ml(表1)
研究表明 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa Ⅳb期手术切除率分别为100% 82.7% 76.3% 51.4%和50.0%;根治性切除率为88.9% 60.2% 32.6% 7.6%和6.3%;治疗后三年生存率分别为Ⅰ期88.2% Ⅱ期60.0% Ⅲ期28.0% Ⅳa期12.1%
5.特殊类型的肝癌
(1)纤维板层型肝癌：纤维板层型肝癌(fibrolamemellar carcinoma of liver)是近年发现和认识的一种特殊类型的肝细胞癌 具有许多不同于HCC的特点：①多见于青年;②少有HBY感染背景;③少伴有肝硬化;④AFP常呈阴性;⑤瘤灶常为单发;⑥肿瘤生长缓慢;⑦手术切除率高;⑧不论切除与否预后均较好 中位生存期HCC为6个月 而纤维板层型肝癌可达32～68个月;获手术切除的HCC中位生存期22个月 纤维板层型肝癌达50个月 纤维板层型肝癌的病理诊断标准为：①强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆;②在癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质 此型肝癌在西方国家肝癌中所占比例较高 而我国 日本 非洲等地则少见 新近发现其胶原基质主要含胶原Ⅰ Ⅲ Ⅴ 癌细胞常表达转化生长因子β1(TGF-β1) 而基质细胞则表达白细胞介素6(IL-6) 这些细胞因子的过量表达可能与胶原基因表达的改变有关
(2)小肝癌：单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为小肝癌 与大肝癌比较 小肝癌在病理上具有的特点：①常为单个结节 有报道小肝癌中仅3%伴有卫星结节 卫星结节的发生率常与肿瘤大小呈正相关 ②常形成包膜 尤其以膨胀性生长为主 如肿瘤小于1cm 则包膜常未形成 因为肝癌包膜常在肿块直径约1.5cm时形成;呈浸润性生长为主 则肿瘤边界不规则且常无包膜形成 ③分化程度较好 多为Ed-mondson Ⅰ～Ⅱ级 癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关 随着肿块的增大 恶性程度逐渐增高 ④流式细胞仪提示小肝癌DNA常为二倍体 随着体积的增大而向多倍体发展 ⑤小肝癌经手术切除后患者的预后明显优于非手术者 小肝癌手术切除后一 二 三 四年生存率分别为75% 46.7% 45.5%和40% 而大肝癌则为34.9% 32.1% 15.8%和7.7% ⑥小肝癌细胞形态属肝癌细胞类型 细胞形态及分化程度极为一致 而且出血坏死极少 ⑦肉眼少见血管内癌栓形成 但镜下血管内癌栓常见 最多见为门静脉腔内漂浮着小簇的肝癌细胞
6.肝癌的肝病背景 我国肝癌常合并有肝硬化 据资料报道 HCC伴肝硬化高达84.65% 肝硬化合并肝癌约49.9%;其中大结节性肝硬化伴肝癌的发生率高达73% 小结节性肝硬化伴肝癌的发生率为34.1% 故有人将大结节性肝硬化称为肝癌有关的肝硬化 这类肝硬化多来自肝炎后肝硬化
肝癌常有HBV感染的背景 据统计学调查发现 在我国90%的肝癌患者有HBV感染背景 10%有HCV感染史
7.肝癌癌前病变 癌前病变是指一类具有癌变倾向 但不一定演变成癌的病变 目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生(DLC) 腺瘤样增生和肝硬化
肿瘤的发生一般经过启动 促进和演进三个阶段 在大鼠实验性肝癌发生过程中发现 肝细胞在外界致癌因素作用下发生基因突变 此时处于肝癌的启动阶段 肝癌相关基因中发生诸如IGF-Ⅱ等早期基因异常激活和过量表达 在致癌因素的持续作用下 这类细胞发展成为单细胞克隆 不断繁殖 此时为癌前期病变 但基因表达基本稳定 处于促进阶段;随后癌前期病变细胞表现为细胞核不稳定性 逐渐形成增生灶 细胞过量表达如G-myc等原癌基因蛋白 即为演进期 进而发展为肝癌
(1)肝细胞不典型增生：DLC与正常细胞比较 体积明显增大 约为正常肝细胞的2～3倍 排列紧密 形成的细胞索较厚 胞浆丰富 胞核大且略不规则 苏木素染色深 核膜厚 染色质分布不均匀 核仁大而明显 有时出现双核 应用流式细胞仪 扫描显微分光光度仪 图像分析技术等测定细胞内DNA含量 染色原倍体分析 核面积 核不规则指数等也发现DLC趋同于肝癌细胞 基因表达产物分析发现 DLC中GTP酶 ATP酶明显减少或消失 癌基因产物ras myc IGF-Ⅱ等较正常肝细胞明显增加 与肝癌细胞相比较 DLC胞浆嗜伊红 核浆比例接近正常 无核分裂象 核仁组成区银染蛋白多属正常范围
Watanabe将DLC分为大细胞性和小细胞性两类 小细胞性不典型增生更趋于癌前病变 其特点主要为①胞浆减少;②胞体小于正常肝细胞;③核中度增大 核/浆比例增大
化学诱癌的动物实验中发现 肝汇管区存在一种卵圆细胞 该细胞是一种干细胞 具有多向分化潜能 在正常情况下 可向肝细胞和胆管上皮细胞转化 在致癌因素作用下可转化成多种类型的癌细胞 用化学致癌物刺激卵圆细胞 并转导ras基因 然后将其接种于小鼠 可诱导发生复合癌 肝癌 胆管细胞癌 上皮-间皮混合瘤等多种类型肿瘤 证明了卵圆细胞的分化潜能 在人癌旁肝组织和慢性活动性肝炎组织中已发现类似形态的卵圆细胞 但其转归或转化机制如何 尚待进一步研究
(2)肝硬化：许多研究提示肝硬化与肝癌的发生关系密切 流行病学资料显示 在我国约40%肝硬化合并肝癌 而肝癌合并肝硬化高达85% 尤其是大结节性肝硬化合并肝癌高达73% 绝大多数肝癌是在大结节性肝硬化基础上发生 发展而来 从分子基础来看 肝硬化与肝癌有一定程度的一致性 癌旁硬变的肝组织中IGF-Ⅰ IGF-Ⅱ及其受体的表达水平明显增高 其他如C-myc N-ras ets-2等基因过表达与肝癌细胞相似 而不同于正常肝细胞 病理研究证明 在肝硬化假小叶内发现不典型增生肝细胞的频率很高 有可能肝硬化发生肝癌转化的过程就是由DLC恶性演化而形成
(3)腺瘤样增生：腺瘤样增生的病理特征是肝脏呈弥漫性结节性改变 肝脏可以正常 增大或缩小 应用化学致癌剂如AFB1 二乙基亚硝胺诱癌时 肝脏可出现腺瘤样增生改变 在腺瘤样增生肝组织中 可以发现不典型增生肝细胞 对腺瘤样增生患者的追踪调查证明 部分患者可以发展为肝癌
8.肝癌的恶性生物学特征 肝癌细胞生长活跃 侵袭性强 周围血窦丰富 极易侵袭包膜和血管 导致局部扩散和远处转移 肝癌转移的发生率与疾病的病程发展 肿瘤的生物学特性以及机体的免疫功能等因素密切相关 有肝内转移和肝外转移 转移的途径有血行播散 淋巴道转移 直接浸润和种植转移 医源性转移多与手术操作有关 肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移 许多病例发现早期就可以通过门静脉癌栓转移至肝脏或其他脏器 小肝癌的血管内癌栓形成率达30% 所以肝内转移是肝癌最常见的转移途径 尸检发现 肝外癌转移亦不少见 转移率约达40%～71.6%
(1)肝癌的转移途径：肝癌的转移可通过血道 淋巴道和直接播散 局部扩散等方式转移到其他器官或组织
①血道转移：肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分常见 在血窦丰富 纤维组织稀少 无肝硬化的肝组织中更为明显 故常形成多个“卫星结节” 肝癌经血道肝外转移的主要脏器为肺脏 肝癌发生肺转移约占肝外转移的90% 多因血管中小癌栓进入血液循环后滞留肺脏形成转移癌灶 肺内癌转移结节直径<1cm 弥散分布于肺叶 常呈球状 切面呈灰白色 中央可有出血 坏死 肝癌骨转移亦较常见 各地报道的资料不一致 在3%～16.2% 常见部位为脊椎骨 肋骨和胸骨 其次为骨盆 头骨和股骨上端 骨转移癌可导致病理性骨折 少数肝癌可以转移到肾上腺 肾和脑
②淋巴道转移：大约30%肝癌细胞和70%胆管癌细胞是经淋巴道转移 多数首先转移至肝门淋巴结 少数也可以转移到胰周 腹主动脉旁 腹膜后 纵隔及锁骨上淋巴结
③播散转移：一般出现在肝癌晚期 特别是生长在接近肝脏表面部位的肝癌 往往先破坏肝包膜 继之发生种植性转移 最常见的是腹膜转移
④局部扩散：肝癌细胞可以直接侵袭和浸润周围肝包膜 近肝被膜的癌结节亦可浸润邻近器官和组织 如横膈 胃 结肠 右侧胸腔等
(2)影响肝癌转移的因素甚多 主要有：
①病人年龄：30岁以下转移多见 且发生早而广泛
②肝癌细胞的分化程度和侵袭性：一般分化程度低者容易发生转移
③是否合并肝硬化：合并肝硬化患者易发生转移 转移率达84% 而不合并肝硬化者转移率为60%
近年从分子水平分析发现，呈侵袭性生长的肝癌中67%MMP-2mRNA表达明显增高，MMP-2亦呈不同程度的阳性表达；而包膜完整的肝癌细胞仅有20%MMP-2mRNA表达，30%MMP-2表达阳性；已发生门静脉癌栓或转移的肝癌MMP-2阳性率(83.3%)，明显高于未转移肝癌(37.5%)(P<0.01) 。伴肝内转移的癌组织微血管密度(MDV) PCNA明显高于不伴肝内转移者，此外肝癌细胞nm23 MDV MMP-2 PCNA的表达水平与肝癌的转移有关，可作为病程进展 治疗方式选择及预后判断的参考指标。
