原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别
(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富其他癌肿可转移至肝脏我校病理解剖资料继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍其中以继发于胃癌的最多其次为肺结肠胰等的癌肿继发性肝癌大多为多发性结节临床以原发癌表现为主少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大肝结节肝区痛黄疸等除个别来源于胃结肠胰的继发性肝癌病例外血清AFP多呈阴性
(二)肝硬化肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上两者鉴别常有困难鉴别在于详细病史体格检查联系实验室检查肝硬化病情发展较慢有反复肝功能损害较显著血清AFP阳性多提示癌变少数肝硬化肝炎患者也可有血清AFP升高但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高而肝癌则血清AFP持续上升往往超过500ng/ml此时与转氨酶下降呈曲线分离现象甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病
(三)肝脓肿 临床表现发热肝区疼痛和压痛明显反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区超声导引下诊断性肝穿刺有助于确诊
(四)其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤肝囊肿肝包虫病胆吓癌胆管癌结肠肝曲癌胃癌胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆除甲胎蛋白多为阴性可助区别外病史临床表现不同特别超声CT MRI等影像学检查胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生肝硬化再生结节局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查
在鉴别诊断方面需要与肝癌相鉴别的疾病很多从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别
1.甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断 AFP>500µg/L除原发性肝癌外尚可见妊娠新生儿生殖腺胚胎性肿瘤急慢性肝炎肝硬化肝内胆管结石胃癌及胰腺癌肝转移前列腺癌等因此在鉴别诊断中应该注意性别年龄地区病史体征及相应检查资料综合分析
(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高但一般不超过400µg/L妊娠16周以后浓度逐渐降低分娩后1个月即恢复正常如分娩后AFP仍持续保持高水平应结合酶学影像学等进一步检查确定
(2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性肿瘤多含卵黄囊成分故AFP增高结合妇科或男科检查体检和影像学检查基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤
(3)胃癌胰腺癌伴肝转移：有肝转移的胃癌常见AFP升高个别可大于400µg/L如肝内未发现占位性病变应注意胃肠道检查如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌可以通过检测AFP异质体癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别内镜结合病理学诊断可以确定肿瘤的原发灶来源另外肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据
(4)良性肝病：慢性活动性肝炎肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高多在400µg/L以下鉴别多不困难即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊如动态观察AFP与ALT曲线相随者为肝病分离者为肝癌AFP异质体有助鉴别异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清需要耐心随访
(5)前列腺癌：多见于老年男性常无肝病病史体检和影像学检查可以发现前列腺肿大酸性磷酸酶和CEA水平常增高前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊
2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断 AFP阴性肝癌占总数的30%～40%近年随着影像诊断的发展该比例有增高的趋势需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多现选择主要的概述
(1)继发性肝癌：
①常可以发现原发病灶常有原发癌史常见原发癌为结直肠癌胃癌及胰腺癌亦多见再次为肺癌和乳腺癌
②多数无肝硬化背景体检时癌结节多较硬而肝脏较软
③多数HBV标记物为阴性多无肝病背景如HBVHCV均阴性应多考虑继发性肝癌
④影像学各种显像常示肝内有大小相仿散在的多发占位超声有时可见“牛眼征”且多无肝硬化表现彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多
⑤99mTc-PMT扫描为阴性
(2)肝脓肿：多有发热肝区叩痛如超声显像为液平不难鉴别;尚未液化者颇难鉴别HBV或HCV多阴性超声显像示边界不清无声晕;必要时可行穿刺
①近期有感染病史
②无慢性肝病史
③有畏寒高热肝区疼痛或叩击痛临床表现
④影像学检查可见病灶内液平
⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色
(3)肝囊肿：一般无症状及肝病背景超声检查呈液性暗区已能诊断必要时可加作CT增强扫描造影剂不进入病灶是其特点
①病程长病情进展缓慢
②常无肝病背景
③一般情况良好
④超声检查可见囊性结构和液平
(4)肝脏血管瘤：肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病肝海绵状血管瘤一般无症状肝脏质软无肝病背景直径<2cm的血管瘤在超声检查时呈高回声而小肝癌多呈低回声直径>2cm的血管瘤应作CT增强扫描如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者可诊断为血管瘤MRI对血管瘤灵敏度很高有其特征性表现在T1加权图像中表现为低或等信号T2加权则为均匀的高亮信号即所谓的“亮灯征”
肝脏血管瘤表现特点：①病程长进展缓慢②常无慢性肝病史③一般情况良好④女性较多见⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区⑥影像学检查无包膜注入造影剂后自周边开始增强⑦肝功能及酶谱学检查正常
(5)局灶结节性增生(FNH)：为增生的肝实质构成的良性病变其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔多无肝病背景但彩超常可见动脉血流螺旋CT增强后动脉相可见明显填充颇难与小肝癌鉴别如无法确诊仍宜手术
(6)肝腺瘤：女性多常无肝病背景有口服避孕药史各种定位诊断方法均难与肝癌区别但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像则有较特异的诊断价值因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞能摄取PMT但无正常排出道故延迟相时呈强阳性显像其程度大于分化好的肝癌
(7)肝肉瘤：多无肝病背景各种显像多呈较均匀的实质占位但仍颇难与肝癌鉴别
(8)肝脂肪瘤：少见多无肝病背景超声显像酷似囊肿但后方无增强
(9)肝硬化结节：大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难整个肝脏质地对判断有一定帮助MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔对鉴别有较大价值腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节故最好争取做病理检查以资鉴别
(10)炎性假瘤：为类似肿瘤的炎性病变多无肝病背景超声显像有时呈分叶状无声晕彩超多无动脉血流由于临床难以确诊故仍主张手术
(11)肝包虫病：流行于牧区发病与密切接触犬类有关一般无症状及肝病背景超声检查呈现多囊性液性暗区仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象包囊虫病抗原皮试阳性
肝癌的诊断近年来得到了充分发展影像学的发展不但使定位诊断十分清楚亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高目前除一些AFP阴性直径<2cm影像诊断表现不典型而又不易获得组织学或细胞学检查的少数病例外肝癌的临床诊断确已困难不多
