宋先生,67岁退休干部
有乙肝病史30余年,10余年前诊为肝硬化,患者肝功能长期异常,中度黄疸。自觉疲倦乏力,肝区时有胀或刺痛,食欲不振,腹胀,小便少,大便稀。
查体:面色晦暗,巩膜混浊有感染,肝掌(+),蜘蛛感(+),下肢浮肿(++)。
B超:肝脏包膜欠光滑,肝内回声粗糙,可见多发性小结节,门脉1.4cm,脏厚6.7cm,肋下5.7cm,脾门静脉0.8cm,腹腔可见游离液体。
印象:肝硬化腹水,脾大。
化验:乙肝五项(小三阳)DNA1.46×谷丙转氨酶105u/L,谷转氨霉171u/L,转肽霉204u/L,硷性磷酸霉189u/L,总胆红素83.4,直接胆红素43.6,白蛋白29,白球比值0.46。
患者有长期乙肝、肝硬化、肝功能亢进病史,肝脏及全身机能很差,给予增加肝细胞营养,纠正低蛋白血症,提高免疫功能,促进机体内源性干扰素生成。同时给予中药清热解毒,利湿退黄,活血化瘀治疗。
半年后患者体力、食欲明显增进,肝区疼痛、腹胀逐渐缓解,下肢浮肿消失,大小便正常。
B超:肝脏包膜光滑,肝内回声欠均,无明显结节感,门脉1.1cm,脾厚5.3cm,肋下3.8cm,脾门静脉0.6cm。
化验:乙肝五项(小三阳)DNA阴性,肝功能基本正常,血白蛋白35,白球比值1.28。病情稳定,肝功能改善,脾脏明显回缩,生活质量显著提高。继续密切观察同时服药巩固疗效。