典型案例分析:
我今年32岁，“大三阳”近15年，乙肝病毒数一直维持在10的6次方左右。由于肝功始终正常，所以从未进行过任何治疗。前两个月复查时，肝功能出现首次异常，谷丙一下子飙升到了247，HBV DNA也升到了10的8次方，主治医生建议立即开始抗病毒治疗。
因为工作、家庭等原因，我不具备干扰素治疗的条件，因此医生推荐使用核苷（酸）类似物进行治疗。但是很多人都说核苷类药物不仅治疗时间长，而且耐药后病情还有可能加重。因此，我想问下医生我该不该抗病毒？治疗中要注意什么？有什么办法能避免耐药吗？
编者按：这名乙肝患者的提问非常具有代表性，超过半数以上的患者在治疗前或治疗过程中都会去医院咨询此类问题。专家，将针对这些问题进行一一解答。
专家答疑：
该抗病毒时，千万别手软
抗病毒是乙肝治疗的关键。一旦出现适应症且条件允许，就必须进行抗病毒治疗。2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和（或）血清ALT水平超过正常值上限的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。这名乙肝患者目前HBV DNA是10 的8次方，而且肝功能也高出了正常值的6倍，此时一定要开始抗病毒治疗，这是第一要明确的，然后再考虑用什么药物治疗，以及如何预防耐药等问题。
选药认准“三少”原则
乙肝口服抗病毒需要长期治疗，选药要认准“三少”原则：肝硬化、肝癌少；不良反应少和花费少。乙肝患者和医生进行充分沟通后，需要综合考虑这三方面的因素，选择最适合自己的抗病毒药物。
减少肝硬化、肝癌，从而延长生命，提高生活品质是乙肝治疗的终极目标。在乙肝治疗领域内具有里程碑意义的4006三年研究发现，通过核苷类似物（拉米夫定）3年治疗，可以把疾病进展减少55% ，肝癌的发生减少51%。此外，4006研究长达10年随访数据更加显示坚持长期口服抗病毒药物的治疗不仅可使肝纤维化得到显著改善，甚至使得个别患者早期肝硬化得到逆转。
目前中国上市的四大核苷（酸）类似物都很安全，不良反应比较少见。但是随着治疗过程中人群扩大、合并用药以及个人差异等情况的出现，药物副作用也露出了“狐狸尾巴”。由于乙肝治疗至少需要坚持2-3年，乙肝患者为了安全起见应该尽量选择那些上市时间长、使用人群广、不良反应少的药物。
虽然核苷（酸）类似物都进国家医保目录，为乙肝患者节省了部分开支，但是医保的报销比例仍与药价挂钩，再加上检测费、门诊费、其他保肝药、误工费等，每年的花费仍然居高不下。因此，乙肝患者选药的时候一定要先掂量掂量自己的钱袋，要选择自己能坚持至少2-3年的药物。不要一味跟风选择高价新药，治疗途中因为资金短缺导致减量服用、停药等情况的发生，反而可能加速病情恶化。
别把耐药妖魔化，优化治疗能防治
目前，所有核苷（酸）类似物都会发生耐药，但是医生已经可以通过优化治疗策略有效防治耐药，因此患者无需过分担心耐药问题。国内外多项临床试验数据表明：口服抗病毒半年（24周）时，HBV DNA的水平是预测耐药发生率的重要指标。
此时，如果乙肝病毒数量低于检测水平之下，说明疗效理想、远期发生耐药的几率较低，可以继续单药治疗；如果HBV DNA水平高于10的3次方，则表示疗效不佳，将来出现耐药的机会较大，大多数临床医生推荐加药进行联合治疗。根据口服药物耐药位点不重叠的原则，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦不管是哪个药物耐药，最佳的联合搭档都是阿德福韦酯。因为前三个药都属于核苷类似物，阿德福韦酯是核苷酸类似物，这两大类药物之间基本上没有交叉耐药，所以能形成一个比较好的合作关系。优化治疗，有效地预防和减少了临床耐药发生，提高了药物的远期疗效,最终保证了患者的利益，即用最小的治疗成本获得最大的临床受益。
总之，耐药并不是乙肝治疗中什么可怕的事情，目前通过优化治疗已经能预防耐药的发生，乙肝朋友应该坚持抗病毒治疗，毕竟阻止疾病进展才是乙肝治疗的头等大事。
