全世界约有20 亿人感染HBV ,其中约有315 亿人成为慢性感染者。中国是乙型肝炎的高流行区,全国HBV 的平均携带率为9.7 % ,其中25 %以上的携带者将发展为慢性肝炎,并可能进展为肝硬化和肝癌。
母婴传播是HBV 感染的主要传播途径之一。由母婴传播所引起的HBV 感染约占我国婴幼儿HBV 感染的1/ 3 ,是我国乙型肝炎高发的一个重要因素。因此,研究HBV 母婴传播机制及其预防措施是传染科、儿科和妇产科共同关心的问题。阻断HBV 的母婴传播是控制乙型肝炎流行的关键。现将HBV 母婴传播机制及其预防措施的研究现状进行综述如下。
一、HBV母婴传播的途径
目前认为HBV 母婴传播包括宫内传播、产时传播和产后传播。
1. HBV 的宫内传播
宫内传播是指HBV 通过胎盘屏障,引起胎儿宫内感染。过去一般认为宫内感染的发生机率较低,而近年来的研究发现宫内感染的发生率可达9.1 %～36.7 %,是HBV 母婴传播的重要途径。
⑴HBV 宫内传播的影响因素:
HBV 宫内感染的发生率受很多因素影响。对照研究表明,母亲HBeAg阳性、HBV DNA 高滴度对宫内感染率的影响最大,是宫内感染的危险因素。导致胎盘屏障破坏的因素和先兆早产也可能增加HBV 的宫内感染率。
①母亲孕期外周血HBsAg 滴度、HBeAg 阳性率和HBV DNA 水平:孕妇体内HBVDNA 含量水平越高,发生宫内感染的机率越大;
②导致胎盘裂隙形成,胎盘屏障破坏的因素:如果孕期发生巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫( TORCH) 等感染时,可导致HBV 宫内感染率的增加;
③胎儿宫内窘迫、头盆不称、第一产程延长、子宫收缩频繁以及先兆流产、先兆早产等因素也可以影响HBV 的宫内传播,可能与上述因素能导致胎儿缺氧而对HBV 易感和造成母血与胎儿血交流有关。
⑵HBV 宫内传播的机制:
目前对于HBV 宫内传播的机制还不清楚,有以下几种假说:
①胎盘渗漏学说:
通过胎盘组织的轻微裂伤,母血会渗入胎儿的血液循环,造成宫内感染、先兆流产、先兆早产等可增加胎儿的宫内感染率是这种可能性的有力证明;
②胎盘感染学说:
Xu 等最近提出,HBV 可以感染胎盘组织,通过细胞转移的方式实现母婴传播。他对不同孕期胎盘中的HBsAg、HBcAg 的存在和分布进行研究,发现HBV 感染的胎盘组织中各层细胞HBV 感染的分布频度存在由母体面向胎儿面逐渐降低的趋势,而胎儿发生宫内感染的危险却逐渐增大,表明胎盘屏障,尤其是绒毛毛细血管内皮细胞HBV 感染可能是宫内感染发生的关键因素之一。从孕早期至足月分娩,胎盘HBV 感染有逐渐增加的现象,提示HBV 经胎盘感染胎儿可能是通过细胞与细胞间的传递实现的。即母血HBV 经蜕膜毛细血管内皮细胞和蜕膜细胞和(或) 绒毛间隙直接感染绒毛滋养层细胞,然后进一步感染绒毛间质细胞,最终感染绒毛毛细血管内皮细胞而造成胎儿宫内感染的发生。
③外周血单核细胞(PBMC) 感染学说:
目前对PBMC 在HBV 宫内感染中的作用存在不同意见。有人认为母亲外周血单核细胞HBV DNA 阳性可能与新生儿脐血中单核细胞HBV DNA 阳性存在一定关系。妊娠期间可有少量母体白细胞通过胎盘屏障,所以HBV 感染的PBMC可能成为HBV 宫内传播的重要载体。也有的学者研究认为孕妇PBMC 中HBV DNA 阳性率与孕妇HBsAg 滴度有关,而与新生儿HBV 感染无显著相关性。
④生殖细胞传播:
近年来有报道在卵细胞和精子中存在HBV ,提示HBV 有通过生殖细胞进行传播的可能。体外试验表明,正常人活精子能俘获HBV DNA ,被俘获的HBV DNA 在精子内的分布位置与乙型肝炎患者的精子相同。所以,HBV可能通过感染精子而发生垂直传播。精子被感染的机制可能与对HBV DNA 的主动性俘获有关。如果遗传传递确实存在,无疑为全面控制HBV 感染增加了新的困难;
⑤其它途径的感染:
有人认为可能存在上行性感染,即从产道到宫内的传播。
2. HBV 的产时传播
产时传播主要是指分娩时胎儿通过产道过程中,吞咽含有HBV 的母血、羊水和产道分泌物等以及分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛毛细血管破裂,或因胎头吸引及产钳助产操作时损伤新生儿皮肤粘膜,少量母血渗入胎儿血循环中而造成的感染。发生产时感染的胎儿,出生时血清学检测可以为阴性,2～4 个月以后有60 %可发展为HBsAg 阳性,该结果符合乙型肝炎的潜伏期。所以,对这部分婴儿进行长期随访十分必要。
3. HBV 的产后传播
产后传播是指通过接触母亲唾液、母乳喂养和其它生活上的密切接触而传播HBV 的传播方式。母乳中含有丰富的营养成分和多种免疫物质,是婴儿的天然食品,然而HBV 感染产妇是否能进行母乳喂养一直是一个有争议的问题。近年来大量的文献报道HBV 感染母亲的乳汁,尤其是初乳中可检出HBsAg 和HBV DNA 等感染性标志,更增加了人们对母乳喂养可能传播乙型肝炎的忧虑,提出对母亲HBsAg 阳性,乳汁HBV DNA 阳性,特别是新生儿脐血阴性者应尽量避免哺乳。也有一些学者的研究发现HBsAg 阳性母亲所生婴儿母乳喂养与人工喂养HBV 的感染率无明显差异,认为在现有预防措施下,免疫失败的主要原因是宫内感染,母乳喂养不增加免疫失败,也不影响抗-HBs 的产生。母乳中虽然有传染性物质存在,但不增加婴儿感染率的原因可能在于母血中HBV 的含量远高于母乳,婴儿在宫内或产时接触病毒的机率和病毒的数量远高于母乳,而且婴儿在出生后及时接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白,能获得足够的免疫保护力。
二、HBV宫内感染的诊断
1. 血清学诊断
以往早期诊断HBV 宫内感染的方法多为血清学方法,包括: ⑴脐血HBsAg :易受母血污染,阳性率低,不能真实反应HBV 宫内感染的情况; ⑵新生儿外周血HBsAg 及抗-HBc IgM 阳性,表示新生儿体内有HBV 感染和病毒复制,可作为诊断宫内感染的依据。
2. 血清HBV DNA 检测
检测母亲循环血或脐血、新生儿循环血中HBV DNA 水平判断HBV 宫内感染较血清学方法可靠。新生儿血清HBV DNA 检出率明显高于外周血HBsAg 和抗-HBc IgM 检出率,可能与胎儿免疫系统尚未成熟,对HBV 无反应或反应较低;肝细胞未充分发育, HBsAg 低水平表达以及来自母血的抗-HBc IgG抑制胎儿HBsAg 表达和产生有效的免疫应答有关。对HBsAg 阳性母亲的新生儿,检测外周血HBV DNA ,抗-HBcIgM 和HBsAg ,并做动态观察,才能对HBV 宫内感染作出早期和准确的判断。
3. 脐血PBMC 中HBV DNA 检测
目前关于PBMC 在HBV 宫内感染中的作用尚未达成一致意见。Badur 等认为与母婴PBMC 中HBV DNA 阳性存在一定关系,新生儿PBMC 中检出HBV DNA 可能是宫内感染的标志。
4. 免疫组织化学法、固相放免法及分子杂交技术等已经被用于母婴传播的科学研究中。
三、HBV母婴传播的预防
1. 建立完善的围生期保健制度
重视宫内感染的危险因素,加强对新生儿的监测和随访。对HBV感染孕妇进行筛查,对孕早期血清病毒高水平者,可考虑终止妊娠。
2. 阻断HBV 母婴传播的免疫策略
应用乙型肝炎疫苗对新生儿进行主动免疫对阻断HBV 母婴传播取得较满意效果。我国主要使用基因重组酵母乙型肝炎疫苗,每次10μg ,按出生、生后第1 个月、第6 个月程序接种,对HBsAg 阳性母亲的新生儿第1 针接种要求尽早进行,不迟于出生后16h。乙型肝炎疫苗可刺激机体产生针对HBV 蛋白衣壳的保护性抗体———抗-HBs ,抗-HBs 介导的体液免疫可在HBV 侵入肝脏前将其清除,从而具有保护作用。对HBsAg 阳性孕妇所生的新生儿,目前推荐主、被动联合免疫,即出生12h 内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) 100U ,同时注射乙型肝炎疫苗, 效果优于单用疫苗对HBV 母婴传播的阻断。对HBsAg 阳性孕妇,在妊娠晚期或从妊娠20 周开始肌注乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）,对预防HBV 宫内感染有明显效果。HBIG对宫内传播的阻断机制可能与胎盘自妊娠20 周以后有主动从母体传输IgG型抗体给胎儿,使其在宫内即获得被动免疫保护的功能有关。HBIG有聚集HBsAg 的作用,并能增强乙型肝炎疫苗的免疫原性,对获得一定量抗-HBs 的新生儿注射少量乙型肝炎疫苗,可以产生继发免疫反应,较原发免疫反应所产生的抗体出现时间早,且滴度高。另外,孕期多次肌注HBIG 除可使胎儿获得被动免疫外,还可降低母亲的病毒血症水平,也可对预防HBV宫内感染起作用。
3. 抗病毒药物对HBV母婴传播的阻断
降低母血中的病毒水平是减少HBV 母婴传播的关键。目前临床
应用的抗HBV 治疗药物有干扰素和拉米夫定。干扰素由于治疗费用昂贵,对ALT水平正常者应答率低,治疗副作用多,对胎儿的影响也不清楚等原因,目前还没有关于孕期
应用干扰素抗病毒降低母婴传播率的报道。拉米夫定能明显抑制DNA 的复制,快速降低血清HBV DNA ,多数研究结果表明在妊娠后期给予拉米夫定对胎儿是安全的,并能提高主、被动联合免疫对高病毒血症孕妇的有效性,降低HBV 的母婴传播率。也有关于拉米夫定阻断HBV 母婴传播失败的报告。
四、免疫失败的相关因素
即使采取了主、被动联合免疫,HBsAg 阳性母亲的婴儿仍有慢性HBV 感染发生。大部分母婴传播免疫失败是因宫内感染引起。宫内感染易导致免疫失败是因为特异性免疫耐受,HBeAg 阳性母亲的婴儿更易发生免疫失败,可能与HBeAg 能透过胎盘进入胎儿血液循环,诱导免疫耐受有关。病毒变异也是导致免疫失败的主要原因。HBsAg a 决定簇为HBV 各血清型所共有,是HBsAg 的主要抗原决定簇,此区保守的氨基酸一旦被替代,即可改变HBsAg的抗原性,不再被疫苗刺激所产生的抗体中和,造成免疫失败。最近通过HBV 核酸测序研究,在感染的母婴间同时发现a 决定簇的氨基酸变异及S区以外的氨基酸变异,从分子水平上证明了变异HBV 在宫内感染胎儿是造成免疫失败的重要原因。母亲感染的HBV 的基因异质性也是影响免疫阻断效果的一个因素。
