网友提问:我今年32岁，“大三阳”近15年，乙肝病毒数一直维持在10的6次方拷贝/ml左右。由于肝功始终正常，所以从未进行过任何治疗。前两个月复查时，肝功能出现首次异常，谷丙一下子飙升到了247，HBV DNA也升到了10的8次方拷贝/ml，主治医生建议立即开始抗病毒治疗。
因为工作、家庭等原因，我不具备干扰素治疗的条件，因此医生推荐使用核苷(酸)类似物进行治疗。但是很多人都说核苷类药物不仅治疗时间长，而且耐药后病情还有可能加重。因此，我想问下医生我该不该抗病毒？治疗中要注意什么？有什么办法能避免耐药吗？
读者：林先生
专家回答：一旦有抗病毒治疗的适应症且条件允许，就应该进行抗病毒治疗。2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，HBV DNA水平超过10的4次方拷贝/ml和血清ALT水平超过正常值上限的乙肝患者都需要考虑进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。
在长期抗病毒治疗的过程中，应该坚持定期监测和随访，乙肝患者可从中获得三方面的效益。第一，定期监测可以判断疾病的进展。乙肝病毒携带者可通过定期随访监测及时发现肝功能出现异常的情况，以决定进行抗病毒治疗的时机；而肝炎患者则可了解疾病的发展阶段，以便早期、及时发现肝硬化、肝癌。第二，通过监测可以尽早发现药物的副作用，及时调整治疗方案，防止出现严重的副作用。除了常规检查外，乙肝患者还要结合药物的特点增加监测项目，例如CK水平、肌酐等。第三，监测结果还是检验疗效的“试金石”。如果效果不佳，医生可以根据病人的状况及时调整治疗方案。因此，建议乙肝患者，每3个月监测一次，监测内容主要包括肝功能、HBV DNA，半年一次B超检查。
使用核苷(酸)类似物治疗乙肝都可能面临患者治疗一段时间后出现耐药情况。目前，医学界非常重视耐药现象的预防及处理，医生已经可以通过优化治疗策略有效防治耐药，因此患者无需过分担心耐药问题。
国内外多项临床试验数据表明：口服核苷类抗病毒药物治疗半年(24周)时，HBV DNA的水平是预测耐药发生率的重要指标。如果口服抗病毒药物治疗半年(24周)时，乙肝病毒数量低于检测水平之下，说明疗效理想、远期发生耐药的几率较低，可以继续使用原来的单药治疗；如果HBV DNA水平仍高于10的3次方拷贝/ml，则表示疗效不佳，将来出现耐药的机会较大，可以考虑进行优化治疗来降低这种风险，大多数临床医生推荐的优化治疗方案主要是进行使用原抗病毒药物基础上增加一个药物进行联合治疗。根据口服药物耐药位点不重叠的原则，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦不管是哪个药物耐药，最佳的联合搭档都是阿德福韦酯。因为前三个药都属于核苷类似物，阿德福韦酯是核苷酸类似物，这两大类药物之间基本上没有交叉耐药，所以能形成一个比较好的合作关系。通过优化治疗，不仅提高了药物的远期疗效，而且有效地预防和减少了临床耐药发生，而且还最终保证了患者的利益，即用最小的治疗成本获得最大的临床受益。
总之，耐药现象并不是乙肝治疗中不可克服的困难，通过优化治疗已经能预防耐药的发生，乙肝朋友还是应该坚持规范的抗病毒治疗，毕竟阻止疾病进展才是乙肝治疗的头等大事。
