邓中平 上海医药工业研究院国家上海新药安全评价研究中心
[摘要] 恩替卡韦是一种有效的、选择性抑制乙型肝炎病毒复制的脱氧鸟嘌呤核苷类似物,由Bristol-Myers Squibb 公司研究开发, 用于治疗乙型肝炎。体外试验表明,恩替卡韦比其他核苷类似物更有效。动物模型和人体临床研究结果显示,恩替卡韦具有极强的抑制乙型肝炎病毒复制,降低血清病毒DNA 水平的作用,对耐拉米夫定的突变病毒株仍然有效, 且未见明显的不良反应和线粒体毒性。
[关键词] 核苷类;肝炎,乙型;安全;药物疗法;恩替卡韦
慢性乙型肝炎(简称乙肝)病毒感染是一种迁延性肝脏疾病,全世界有3亿多人患此病,每年死亡约为100 万人,主要死因为肝衰竭和肝细胞癌。根除感染和预防慢性感染并发症是治疗的2个目标。近几年来,临床治疗局限于应用干扰素α( IFN ) ,但是这种治疗花费大,不能用于所有的病人且有一些不良反应。尽管干扰素是仅有的能增加乙肝表面抗原(HBsAg)转阴和表面抗体转阳的药物,但乙肝e 抗原总体反应率不够令人满意。最近,几种口服抗HBV 药物正在开发中,这些核苷类似物的作用机制是通过DNA 聚合酶将核苷类似物整合到病毒DNA 中,终止病毒DNA 的合成[1] 。拉米夫定( lamivudi-ne)是对HBV 有效的核苷类似物,其毒性较低,在1998 年被第1个批准上市,但是已有耐药突变株出现。目前,有10 多个此类药物处于不同的开发阶段。其中,恩替卡韦(entecavir, ETV )是一个有效、安全的药物,目前处于Ⅲ期临床试验。本文从非临床研究和临床研究2个方面,重点就恩替卡韦的疗效及安全性作一综述。
非临床研究
1、体外研究 病毒编码的HBV 2DNA 聚合酶是乙肝病毒DNA 复制过程中所需的关键酶,也是抗病毒治疗的重要靶点。在稳定传染了HBV 的HepG2 (2. 2. 15)细胞株中,恩替卡韦对HBV 病毒的50 % 有效浓度( EC50 )为3. 7 nmol·L-1,而与之结构相似的腺嘌呤、碘尿嘧啶和碱基置换胞嘧啶等化合物的抑制作用明显不如恩替卡韦或根本无活性。与包括拉米夫定(EC50 为116. 26 nmol·L-1)在内的其他核苷类似物相比,恩替卡韦的作用也明显优于它们。恩替卡韦引起50 % 细胞毒的浓度( CC50 ) 约为30 nmol·L-1,约比抑制病毒复制所需浓度高8 000 倍。在该研究中还发现恩替卡韦对线粒体DNA 含量无明显影响[2] 。在感染了鸭乙型肝炎病毒(DHBV )的原代培养鸭肝细胞中,恩替卡韦和拉米夫定的EC50 值分别为0. 000 13 和0. 14 nmol·L-1,而恩替卡韦的CC50 值为8. 1 nmol ·L-1, 敏感指数高达62 300[3] 。
在抗病毒药物和机体免疫力作用下,乙肝病毒常常发生突变,从而导致乙肝病毒出现耐药性。使用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎3a 后,67 % ～75 % 病人的HBV 聚合酶B 功能区L528M , C 功能区非临床研究M552 I 或M552VB 产生突变。为了评价这些突变对抗病毒药物敏感性的影响,ONO 等[4] 在野生型和5 株突变HBV 中对包括恩替卡韦在内的11 个化合物进行了研究,结果表明仅恩替卡韦和阿德福韦(ade-fovir)对所有5株HBV 突变体均有效。
2、动物实验 JULANDER 等[5] 在表达乙型肝炎病毒的转基因小鼠中对恩替卡韦进行了研究。灌胃给予动物3. 2mg·kg -1剂量的恩替卡韦或灭菌生理盐水,每日1次,连续给药10 d, 结果发现,恩替卡韦可显著降低小鼠肝中的HBV DNA 含量,使雌性小鼠每微克细胞DNA 中的HBV DNA 从原来的5. 9pg 降低到小于0. 82 pg, 而雄性小鼠从原来的8. 3pg·μg-1降低到小于1. 1pg·μg-1 。在10 d 的研究中, 动物均能良好耐受恩替卡韦,未见濒死或死亡情况发生。
MAR ION 等[3] 使用鸭乙型肝炎模型对恩替卡韦进行了抗乙肝病毒作用研究。给予动物的恩替卡韦0. 01,0. 1或1 mg·kg -1灌胃,每日1 次,连续给药21 d 。结果发现,恩替卡韦的抗病毒活性呈剂量依赖性,即使是0. 01mg·kg -1的最低剂量,其抗病毒活性也高于25 mg·kg -1的阳性对照药拉米夫定。恩替卡韦组0. 01,0. 1和1 mg·kg -1以及拉米夫定组25 mg·kg -1血清病毒DNA 水平分别平均降低lg3. 1,lg2. 1, lg0. 97 和lg0. 66 。在降低鸭肝内的DHBV DNA 水平方面,恩替卡韦也比拉米夫定更有效。与阴性对照组相比,恩替卡韦组1 mg·kg -1中的共价闭合环状病毒DNA ( cccDNA )水平降低。通过监测给药期间动物的体重增长值和临床症状发现,所有给药组动物均能良好耐受恩替卡韦,给药组与对照组间的体重增长值无显著差异,表明在所用剂量范围内恩替卡韦对动物的体重增长无明显影响。
在美洲土拨鼠慢性肝炎模型中, COLONNO 等[6] 进行了长期给药研究。恩替卡韦0. 5mg ·kg -1口服,每日1次,5 wk 后动物血清中病毒DNA 水平降低到检测不出的水平。但在给药8 wk 后停药1～8 wk, 动物血清中病毒DNA 水平出现了反弹。如果继续维持给药,即在每日1次给药8 wk 后,改用同样剂量继续每周给药1 次,则在6只维持给药34 mo 的动物中,有4只动物的血清病毒DNA 水平可保持在最低检测限水平长达2a 以上,且所有动物肝中的病毒抗原(表面和核心抗原)和cccDNA 均显著降低,而cccDNA 的存在是肝细胞持续感染(慢性肝炎)和乙型肝炎复发的主要原因,目前应用的主要抗病毒药物如干扰素、拉米夫定等,其作用靶点均在cccDNA 水平之下,因此不能降低体内cccDNA 水平。最重要的是,在长达3a 的给药中,未见耐药病毒株出现。根据历史资料[6] 可以得出,长期应用恩替卡韦进行治疗可显著延长动物的存活时间,推迟肝细胞癌的发病时间。使用美洲土拨鼠慢性肝炎模型对恩替卡韦进行的研究结果还发现,给予动物恩替卡韦0. 02～0. 5mg·kg -1,1 ～3 mo 可有效降低动物血清中病毒DNA 水平和内源性乙肝病毒聚合酶活性。在给予恩替卡韦0. 1或0. 5mg·kg -1, 4 wk 后,动物血清中内源性病毒聚合酶水平约比给药前降低1 000 倍。给药3 mo 后,动物血清中的病毒DNA 降至检测不到的水平。来自于给药过程中和给药结束后的肝组织标本检测结果显示肝中病毒DNA 复制中间产物和cccDNA 水平均明显降低。在长达2a 的小鼠和大鼠致癌性研究中均未见到与恩替卡韦相关的肿瘤发生。
临床研究
1997 年进行的一项Ⅰ期临床安全性和药动学试验显示,恩替卡韦有良好的耐受性和极佳的吸收特性。单剂量给予5mg24 h 后,人体内血浆浓度高于体外EC50 的水平[1] 。
在一项安慰剂对照的剂量递增试验中,对42 名病人(90 % 为HBeAg 阳性),采用4 个剂量(每日0. 05～1 mg)的恩替卡韦进行了为期28 d 的研究。病人普遍能良好耐受恩替卡韦,未见与剂量相关的不良反应事件和检测指标异常,特别是未出现与线粒体毒性相关的临床症状。所有剂量的恩替卡韦均产生了显著降低血清HBV DNA 的作用,给药4 wk 后,0. 05,0. 1,0. 5和1. 0mg 剂量组log10 病毒量降低均值分别为2. 21,2. 29,2. 81 和2. 55 。恩替卡韦在未曾接受治疗和曾接受拉米夫定治疗(包括2名入选时存在聚合酶突变,对拉米夫定具有耐药性的HBV 病人)的病人中均表现出了抗病毒活性。在长达6 mo 的给药期后跟踪随访期内, 接受0. 5 和1. 0mg 剂量恩替卡韦治疗的病人临床上未出现如拉米夫定那样的停药后复发。虽然短期治疗中止后出现了病毒复制的反弹,但0. 5和1. 0mg 剂量组的反弹速度较慢[7] 。经24 wk 随访期后,上述42 名病人继续接受恩替卡韦0. 1mg 治疗24 wk, 虽然0. 1mg 恩替卡韦不是疗效最满意的剂量,但经12 wk 治疗后, lg HBV DNA 降低值可达到3. 15, 且通过聚合酶链式反应( PCR ) 测试得知3 名病人中有2 名的HBV DNA 呈阴性。未出现因不良反应或实验室检测指标异常而终止治疗的病例[1] 。
在随后进行的一项为期24 wk 的随机、双盲、多中心Ⅱ期临床试验中,对恩替卡韦(每日口服0. 01,0. 1或0. 5mg)与拉米夫定(每日口服100 mg)进行了疗效和安全性方面的比较,受试者选用未经核苷类药物治疗的HBV 慢性感染病人( n = 169, HBeAg 阳性或阴性) 。试验结果显示,恩替卡韦0. 1mg 降HBV DNA 的作用比拉米夫定高0. 97 lg, 而0. 5mg 则高1. 28 lg, 恩替卡韦的抗病毒活性存在明显的剂量依赖关系。在采用恩替卡韦0. 5mg 进行治疗的病人中,83. 7 % 病人的HBV DNA 水平处于最低检测限以下,而拉米夫定组则仅有57. 5 % 。wk 22 时,恩替卡韦组0. 1和0. 5 mgALT 正常的病人数多于拉米夫定组,但无显著差异。病人能良好耐受恩替卡韦,在24 wk 治疗期和12 wk 随访期中,所发生的不良反应事件大多数均属一过性的、极轻度到中度的, 且恩替卡韦和拉米夫定治疗组间的发生率近似[8] 。
使用拉米夫定对慢性乙型肝炎病人进行治疗, 高达24 % 的病人在治疗1a 内对拉米夫定产生耐受性,而2a 内则上升到38 % 。为此, CHANG 等(CHANG TT, GISHR, HADZIYNN IS S, et al. Sus- tained viral load and ALT reduction following 48 weeks of entecavir treatment in subjectswith chronic hepatitis B who have failed prior lamivudine therapy. Hong Kong2Shanghai ernationalLiverCongress2004. )在186 名拉米夫定治疗失败病人中对恩替卡韦(剂量为0. 1,0. 5 或1. 0mg)进行了为期48 wk 的研究。结果发现,所有剂量组的恩替卡韦均可持续降低病人体内的HBV DNA 水平, 48 wk 时,3 个剂量组恩替卡韦的平均lg 降低值均大于拉米夫定,恩替卡韦0. 1,0. 5和1. 0mg 剂量组以及拉米夫定100 mg 组的降低值分别为2. 8,4. 4,5. 1以及1. 4。48 wk 时,恩替卡韦0. 1,0. 5和1. 0mg 剂量组中未检测到病毒DNA 的病人数分别占4 %,26 % 和26 %, 而拉米夫定组则为4% 。在接受恩替卡韦1. 0mg 治疗的病人中未出现病毒血症,给药期间在恩替卡韦的所有剂量组中均未发现表明对恩替卡韦具有耐药性的新突变病毒株。恩替卡韦各剂量组间以及恩替卡韦与拉米夫定组间的不良反应发生率均相当。因此,可以得出以下结论:拉米夫定治疗失败的病人使用恩替卡韦治疗48 wk 是安全的,并且在降低病毒量和使血清ALT 正常化方面非常有效。恩替卡韦1. 0mg 剂量比低剂量更有效, 48 wk 疗程比24 wk 疗程更有效。
SOLLANO 等( SOLLANO JD, SCH IFF E,H INDES R, et al. Summary of phase Ⅱ Ⅱclinical and la-boratory safety experience with entecavir. Hong Kong-Shanghai International Liver Congress 2004. ) 对恩替卡韦的Ⅱ期临床和实验室安全性研究进行了总结报道。在5项Ⅱ期临床试验中,共有409 名病人(包括未经治疗的和耐拉米夫定的慢性乙肝病人)接受了研究,其中接受恩替卡韦治疗的为315 名,拉米夫定的为86 名,安慰剂为8名。试验期间所报道的不良反应事件属恩替卡韦治疗组的有20/315 (6 % ),属拉米夫定组的有6/86 (7 % ),在3 /5 项试验中共有19 名病人因不良反应事件而中断试验,其中恩替卡韦组14/315 (4 % ),拉米夫定组5/86 (5 % ) 。病人能良好耐受恩替卡韦,在恩替卡韦组病人中不良反应的发生率与拉米夫定组间无明显差异。
综上所述,恩替卡韦是一种有效的、选择性抑制乙型肝炎病毒复制的脱氧鸟嘌呤核苷类似物。体外试验表明,恩替卡韦比其他核苷类似物更有效。动物模型和人体临床研究结果显示,恩替卡韦具有极强的抑制乙型肝炎病毒复制,降低血清病毒DNA 水平的作用,对耐拉米夫定的突变病毒株仍然有效,且未见明显的不良反应和线粒体毒性。对于核苷类似物来说,一些核苷类似物通过DNA 聚合酶γ整合入线粒体DNA, 最严重的潜在危险是线粒体毒性。体外研究结果显示,恩替卡韦对细胞内的线粒体DNA 含量无明显影响。至今为止用药最长的3a 期动物实验和1a 期人体试验中,均未见到与线粒体损伤有关的综合征。说明与其他类似药物相比,恩替卡韦是一种安全性比较高的治疗乙型肝炎的有效药物。
参考文献
1、HONKOOPP,deMANRA. Entecavir: apotentnewantiviraldrug forhepatitisB [J]. ExpertOpin InvestigDrugs, 2003,12 (4):683-688.
2、YAMANAKA G, W ILSON T, ,INNA IMO S, et al. Metabolic studies on BMS2200475, a new antiviral compound active against hepatitis Bvirus[J]. AntimicrobAgentsChemother, 1999, 43 (1): 190-193.
3、MAR ION PL, ,SALAZAR FH, W INTERSMA, et al. Potent efficacy of entecavir (BMS2200475 ) in a duck model of hepatitis B virus replication [J]. AntimicrobAgentsChemother, 2002,46 (1): 82-88.
4、ONO SK, ,KATO N, SH IRATOR I Y, et al. The polymerase L528M mutation cooperateswith nucleotide binding2site mutations, increas2 ing hepatitisB virus replication and drug resistance [J]. J Clin In-vest, 2001, 107 (4) : 4492455.
5、JULANDER JG, ,COLONNO RJ, SIDWELL RW, et al. Character2 izationofantiviralactivityofentecavirin transgenicmiceexpressing hepatitisB virus [J]. AntiviralRes, 2003, 59 (3):1552161.
6、COLONNO RJ, ,GENOVESIEV, MEDINA I, et al. Long2term en2 tecavir treatment results in sustained antiviral efficacy and prolonged life spaninthewoodchuckmodelofchronichepatitisinfection[J]. J InfectDis, 2001, 184 (10): 123621245.
7、deMANRA,WOLTERSLM, NEVENSF, ,et al. Safety and effica2 cy of oral Entecavir given for 28 days in patientswith chronic hepati2 tisBvirusinfection[J].Hepatology, 2001,34 (3):5782582.
8、LAICL, ,ROSMAWATIM, LAO J, et al. Entecavir is superior to lamivudine in reducing hepatitisB virusDNA in patientswith chron2 ichepatitisB infection [J]. Gastroenterology, 2002, 123 (6): 183121838.
来源：中国新药与临床杂志2005 年4月,第24 卷 第4期 326
