问题1 核苷(酸)类似物抗病毒治疗期间,24周时没有获得满意病毒学应答,是否应改变治疗方案?如何看待治疗路线图的临床价值和不足之处?
抗乙肝病毒治疗路线图并不是一个新的概念。每位临床医生在给乙肝患者用药之前,都会想到患者如果出现应答或无应答,下一步应该怎么办,其实,这种思路就是路线图。各种药物的治疗路线图可能有所不同,有待更多循证医学证据支持。
在临床工作中,制定和修改治疗方案都应有比较可靠的依据。在应用核苷类似物抗病毒治疗期间,如果24周未能获得满意的病毒学应答,是否改变原治疗方案,应从以下几个方面考虑:① 患者服药的依从性是否良好。② 应界定“满意的病毒学应答”的标准,现有的文献多采用治疗后如HBV DNA<103copies/ml为满意的病毒学应答,但可能还不够全面。③ 原治疗方案中的药物是否影响继续治疗的方案。如果原治疗药物为阿德福韦,用药1年后,再对疗效进行判断并对治疗方案进行修改比较恰当。④ 如何调整治疗方案,目前尚缺乏具有循证医学价值的临床试验结果进行指导。根据临床经验,可试加用具有不同耐药位点的药物。
抗乙肝病毒治疗路线图的临床价值,有待全面证实。已发表的支持治疗路线图的临床试验结论,主要来自中国大陆以外的国家和地区,而中国大陆乙肝病毒基因型、患者的免疫状态及病程等特点与其他国家和地区是有一定差别的,因此,已经发表文献中的结论是否适用于所有患者,尚不能得出完整结论,还有许多工作等待我们去完成。
抗乙肝病毒治疗路线图的目的为最大限度地长期抑制乙肝病毒复制。个人认为治疗12周时的结果即可用来初步评价病毒抑制的效果,24周仍没获得满意的病毒学应答,则提示病毒可能发生耐药,建议调整治疗方案,即换药或联合用药。因此,路线图对抗乙肝病毒治疗有一定的指导作用。
但是,由于不同核苷类似物有不同的特点,抗乙肝病毒治疗路线图也有一定的局限性,对不同药物不是一成不变的,不同药物发生早期应答的时间不尽相同,临床医师应根据患者的具体情况,选用最佳的抗病毒药物,及时调整治疗策略,从而优化个体化治疗。
