慢性乙型肝炎患者必须实施抗病毒治疗,这是毫无疑问的。但是近年来在抗病毒治疗问题上我们可能走向另一个极端,即治疗过早或过于积极。
有二种情况宜慎重考虑抗病毒治疗的时机,以下分别介绍:
免疫耐受期患者
患者处于免疫耐受期(转氨酶正常),针对乙肝病毒的免疫能力还没有激活,此时匆忙使用任何抗病毒药物有害无益。比如,徒劳地接受药物带来的副作用;诱发对核苷类药物的耐药;浪费金钱。不少年轻患者被确诊为慢性乙型肝炎病毒感染者,却被医生告知“不需要治疗”。其实不是不需要治疗,而是“当前不需要治疗,将来可能需要治疗”。
这类患者需要注意四点:
第一,耐心等待和观察克服对乙肝的恐惧心理,不要做无意义甚至是有害的事情；
第二,定期检查,尤其是肝功能检查最好每1~2个月检查一次,尽早发现转氨酶的异常；
第三,等待和观察的时间因人而异家族中有肝硬化或有肝癌患者,即使转氨酶持续正常,还是要尽早开始抗病毒。如果年龄大于40岁,乙肝病毒DNA含量超过每毫升104拷贝,无论转氨酶水平多少,都要开始抗病毒治疗；
第四,通过肝活检决定是否治疗如果肝组织已经有明显的炎症反应,就不考虑转氨酶是否正常,应该抗病毒治疗。
免疫激活期患者
免疫激活期一般发生在25岁左右,持续3~5年,其中有部分患者自动清除了体内病毒。每年约有2%的患者发生表面抗原的自发清除,实际上就是自愈。过早抗病毒治疗带来的主要后果是掩盖了可能已经发生的自身免疫清除过程,对那些使用核苷类药物治疗后效果太好的患者很难决策是否和何时可以停药。
如何判断是否能够自身清除病毒?是否一定要等待3~5年?
第一,至少要观察半年,最好1年左右这就需要患者和家属保持足够的耐心,不要因为转氨酶有波动就要求抗病毒治疗;
第二,要看发展趋势 如果在等待和观察的半年以上时间里,转氨酶持续维持在比较高的水平,而病毒DNA却是在不断下降,这个趋势就非常好,就有理由继续等待和观察下去;
第三,不可过多药物干预由于转氨酶异常,患者往往迫不及待地使用各种保肝和降酶的药物,结果掩盖了肝脏的真实情况;
第四,不适合于所有人群一般来说,垂直传播感染者自身清除的比例低于后天感染者;男性低于女性;年龄大者低于年轻者。如果经过检查证实已经发生了肝硬化,就应立即抗病毒治疗。
特殊人群
慢乙肝育龄夫妇或孕妇、代偿期或失代偿期肝硬化患者、合并免疫抑制相关疾病者、合并恶性肿瘤需要放疗和化疗的患者、严重肝病实施肝脏移植术前后、肝衰竭患者、合并丙型肝炎病毒或艾滋病毒感染、儿童乙肝等等。这些患者在选择治疗时机上是有特殊性的。
比如乙肝患儿就不要急于抗病毒,尤其不要急于使用核苷类药物;
肝硬化患者只要病毒复制没有停止,就必须抗病毒治疗,而且是终身的,抗病毒可以延缓肝硬化的发展;
肝癌患者也需要积极抗病毒治疗,因为除了已被发现的癌症部位外,其他“正常”肝脏组织有可能因为长期病毒感染而处于岌岌可危的状态;
肿瘤放化疗患者,由于放射线和抗癌药有免疫抑制作用,有可能降低免疫功能而使乙肝病毒复制加剧或复活,因此必须预防性地使用抗病毒药物。
