南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
一位网友问：我这几天到医院看我住院的妹妹，在消化内科住院的30多人中，有7、8位是肝硬化，其中还有一名21岁的小妹妹是原发性的肝癌。说明肝硬化确实已经是非常的多了。相当多的人包括我都是在70年代早期感染的，这20多年来不断的进展，乙肝已经悄悄地向肝硬化进军了！ 麻烦您重点谈谈怎么发现早期肝硬化？因为如您所说，B超一旦发现有结节（并经CT证实）就已经是实实在在的肝硬化了。因此他问我有没有平时加以监控的指标和方法，可以把乙肝控制在肝纤维化以内的地步？
我浏览了近几个月中网友的跟帖，提到肝硬化的不少，其中大多数说是“早期肝硬化”，看来确实有必要来做博文专题了。上面那位网友只是到消化内科去探视妹妹，就发现：“这20多年来不断的发展，乙肝已经悄悄地向肝硬化进军了！”他已经敏感的认清了当前乙肝严峻的形势；如果他来肝病科，几乎都是晚期慢性肝病。乙肝病友、包括他提到的“70年代早期感染的”病友们，即使你现在还只是慢性肝炎，也应该关注这一问题了。
什么是“早期肝硬化”？
“早期肝硬化”只是土俗的名称，但已经广泛应用，不但患者用，医生口语用，连B超、CT的报告中也作为书面诊断。但是定义不清楚，患者迷惑，许多医生也把轻度代偿性肝硬化叫做“早期肝硬化”。凡是B超疑似、CT证实的，已经是“实实在在的”肝硬化了。早期肝硬化是另一个非常重要的肝病诊断，不要给混淆了。
其实真正的“早期”肝硬化属于重度慢性肝炎，医学名称是硬化前期肝炎。硬化前期肝炎的肝组织学特点是有桥接纤维化和小结节形成。桥接纤维化是在肝小叶之间一股股的粗纤维；肝小叶的结构破坏后就会形成大小不等的结节。肝穿刺炎症分级G3～G4，纤维化分期S4，说明在广泛的组织炎症中存在显著的肝纤维化，在此组织基础上有很少数小结节形成。这种病变只有肝穿刺才能确诊。
做出这一诊断有什么重要性呢？这是肝炎向肝硬化进展的过渡阶段：及时治疗可以逆转为轻中度肝炎；耽误治疗就要成为活动性的肝硬化：肝脏正常组织结构全部或大部份都成为大小不等的结节，虽然积极治疗还能减轻病变，但肝硬化的帽子不可能摘掉了。
怎样发现硬化前肝炎？
这是一种重度慢性肝炎，许多患者症状明显：倦怠、不适，食欲不振、恶心、腹胀，右上腹闷痛，体重下降，颈部和胸背部有不典型的小蜘蛛痣。约半数E抗原阳性，血清HBV DNA常处于中低水平，谷丙酶常持续升高，谷草酶可能更高。但这些症状在重一些的慢性肝炎也可以有，并不是肝硬化特异的。
肝炎的症状不仅由病变的程度来决定，还要取决于疾病发展的快慢。肝脏有很强的代偿功能，发展缓慢的可能没有明显的症状。如有些“小三阳”患者可以完全没有自觉症状，只是在体检中意外发现一些肝病迹象；或者，自觉症状轻微，间歇性或持续性血清转氨酶升高，虽为时已久，因幅度不大而未予重视。
血清纤维化标志并不可信。B超和CT检查出来的已经是肝脏形态都改变了的肝硬化。要早期发现必须根据所有临床资料来综合分析。最重要的是病史，如果每年检查肝功2～3次，最近转氨酶才增高，肝硬化的可能性非常小；没有定期检查不知道何时开始转氨酶升高；转氨酶升高后没有规范治疗、或只用中医药调理。
还有慢性肝病的一些线索，如：主要由于白蛋白减少的白/球比率降低、没有用降酶药时的谷草酶超过谷丙酶、没有饮酒的转肽酶明显增高、没有脾功能亢进的血小板减少和脾脏增厚、不是肝癌而甲胎蛋白升高，等等。只有其中某一条并不能确诊，网友们切莫要只有1条就轻易给自己扣上肝硬化的帽子。
肝纤维化扫描如果弹性值明显增高，对肝硬化诊断比较可信。但并不能代替肝穿刺标定肝纤维化的分期。扫描弹性值要除去明显炎症的假阳性、肥胖和脂肪肝的假阴性。
这些患者不经肝穿刺有时很难确诊，但是不是所有患者都非常必要正确诊断呢？要求高的可以做肝穿刺，现在已经是肝移植的年代了，肝穿刺应该说很简单；有些人对穿刺顾虑重重，也可不做，如果抗病毒治疗有效，硬化前期肝炎是可逆的，不管有没有，好了就算了。
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