南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
‘乐观向上’先生问：我几个月前查出乙肝病毒携带：大三阳，病毒量5.8E07，肝功能正常。我想问的是：①对于乙肝病毒携带者来说，免疫耐受期无论长短，是不是终会被打破，进入病毒清除期？这是一个必然的过程吗？您说一般成年后，会进入免疫清除期，为什么我25岁了，还在耐受？有终身耐受的吗？②在免疫耐受期内，大三阳、病毒复制高，这种情况下，是不是免疫耐受的时间越长，预后越不好？③有没有什么办法人工打破免疫耐受？除了定期复查，日常生活注意外，还有什么方法来对付我这种情况吗?
免疫耐受性就是免疫功能低下吗？
慢性乙肝病毒携带者的免疫耐受性是在婴幼儿感染后建立的，其中有些人成年后发生了慢性肝炎；健康成年人感染不是这样，一般在不知不觉中感染乙肝病毒，绝大多数人也在不知不觉中清除了病毒；只有很少数人会发生急性乙型肝炎而痊愈，也都是一过性的感染，成年期感染发生慢性肝炎的多是免疫虚损的人。
免疫虚损、免疫抑制或免疫低下的人不能清除乙肝病毒；免疫耐受的人虽然也是不能清除病毒，性质却完全不同。免疫耐受性是各方面都健康的人，对其他各种感染都有免疫力，只是耐受乙肝病毒，一种能与乙肝病毒“和平共处”的免疫行为，不会发生慢性乙型肝炎，只有25%的慢性携带者在某一时期因免疫耐受性衰减而发病。免疫虚损（有较重的慢性疾病、或者应用免疫抑制性或细胞毒性化疗药物）的患者，对其他许多感染都缺乏免疫，感染乙肝病毒后也是慢性携带，但也可以迅速发生严重的肝炎。
慢性乙肝病毒携带是终生的吗？
“大三阳”的慢性乙肝病毒携带者大约每4、5年可以降低血清病毒水平1次方，按不同的病毒水平，经历不同的长时期，乙肝病毒降低到3次方就转为“小三阳”，再过一、二年就检不出病毒，表示基本上不复制了。这时虽然肝内还有病毒，但是因为基本上不复制，绝大多数新生的肝细胞不再被传染，已经感染的肝细胞逐渐衰老死亡，大约再过10年，慢性乙肝携带可以结束。如果饮酒或不注意保健，虽然同样是“小三阳”，但肝内的病毒还在少量复制，那“小三阳”会较长时间消失不了。
‘乐观向上’先生问有无“终身携带”，西方学者是如此说的，但这是不对的。我在早年做过一些流行病学调查：乙肝病毒携带青年人约15%；45岁左右的不到10%，多数已是“小三阳”；60岁上下的只有5%，差不多都是“小三阳”了；80岁以上的携带者我见过3人，我在老人院调查，在90岁以上的老人中至今还没有见过慢性携带。乙型肝炎是在60年代初期全国性饥荒中开始流行的，那时我已是10年的传染病专科医生了，我见证了我国乙型肝炎的流行过程。
有的网友家庭有几位慢性乙肝病毒感染者，那最可能是从父母传染的，现在父母已经是“小三阳”，也可能早已结束携带而过去情况无法查考，但传染时一般都是“大三阳”，可能说明经过长时期已经转变了。
慢性携带经历怎样的人生过程？
免疫耐受主要存在于“大三阳”的慢性乙肝病毒携带期，免疫耐受性越强，病毒复制水平越高，即使血清病毒水平很高，免疫耐受性强也不会发病。然后随着年岁增长，免疫耐受性会逐渐衰落，免疫清除力会逐渐增强，使血清病毒水平逐渐降低。长期“大三阳”后会转变“小三阳”，“小三阳”的携带者已经没有免疫耐受性，血清中也检不出乙肝病毒了。
大约有25%“大三阳”慢性乙肝病毒携带者会发生慢性乙型肝炎，慢性肝炎发病了就说明免疫耐受性相对变弱了，但耐受性的强弱仍有很大差异：刚发病的“大三阳”慢性肝炎仍有相当的免疫耐受性，病毒水平较高而干扰素治疗效果较差，病毒水平越高病变越轻；随着时间推移，耐受性逐渐削弱，病毒水平逐渐降低而病变却逐渐加重；到“小三阳”慢性肝炎几乎已经没有耐受性了，病毒水平很低，但病毒水平与病变程度一致。
免疫耐受性降低都会发病吗？
免疫耐受性降低后有75%的人在慢性携带过程中逐渐恢复；约25%的携带者却发病为慢性肝炎。为什么多数会逐渐康复，而少数导致发病呢？
不发病的75%的人是在几十年中缓慢进行了免疫清除，肝脏几乎没有病变，所以没有症状、或者症状很轻微，也就是说免疫清除是在“不知不觉”中完成的；发病的25％清除的过程相对较短，反应比较激烈，在不同程度的炎症破坏中清除了病毒，表现为轻重不等的肝炎病变。
我们现在还只能粗略地理解，确切的免疫病理问题还有待研究阐明。
有什么办法去打破免疫耐受性？
乙肝治疗疫苗最初原是为了打破免疫耐受性而研究的，但迄今并不很成功，当前暂时还没有办法打破免疫耐受性。
酗酒损伤了肝脏，会降低免疫耐受性，可能使慢性携带者发病、或者慢性肝炎病情加重。有人想用这种方法去打破免疫耐受性，决不是明智的行为。携带者的肝脏基本上没有炎症，没有纤维化，健康的肝脏总比有病的肝脏好。社会对“大三阳”的歧视是暂时的，政府近期出台的劳动就业法保障慢性携带者权益，但还有待完善。如能保护“两对半”检查隐私，就可能最终解决歧视，这样的时间应该不远了。
【大家讨论】
乐观向上：
1、您说“有25%免疫耐受的人在生命过程中会免疫耐受性衰落而发病”，下文又说“随着年岁增长，免疫耐受性会逐渐衰落，免疫清除力会逐渐增强”。同样的免疫耐受性衰落，却引起两种截然不同的后果，这是为什么呢？
2、因为免疫耐受性衰落会发病，而生活不注意、酗酒或使用伤肝药物也会发病。这两者有什么联系吗？能不能理解为对肝脏不好的行为导致了免疫耐受衰落，进而发病？
文章看客：
‘乐观向上’提出的第一点，是否可以理解为：不发病的75%的人，也经历了免疫清除，只是几乎没有症状，或者症状很轻微，对身体的影响也很小；也就是说免疫清除是在“不知不觉”中完成的？发病的25%，清除的过程反应较重，与病毒的长期拉锯还会导致病情更进一步的发展？而抗病毒就是为了结束免疫系统和病毒的拉锯战，比如使用干扰素可以增强免疫系统的力量，使用核苷(酸)类似物可以削弱病毒的力量，从而使“拉锯”的状态向有利于人体的方向发展？
病友：
（有免疫耐受性就是免疫清除力不强），如果按照这样说的话，那岂不是免疫（清除）力不强才好，才可以不对乙肝病毒产生反应，才不发病。就算现在是发病了，那也不要提高免疫（清除）力，因为提高免疫（清除）力，免疫（清除）力就会继续地攻击被感染的肝细胞，使肝炎加重。（是这样吗？）
专家：
免疫耐受性是一个很复杂的理论问题，但这不仅需要学者去研究，广大病友也需要了解，这有助于正确认识自己的疾病，合理安排自己的治疗。病友们有各自的专业和专长，但同样可以对乙型肝炎有相当的理解。对免疫耐受提问的‘乐观向上’先生和‘新浪网友’先生提出了相当深刻的问题，表明他们对肝炎发病的深入思考；‘文章看客’先生对免疫耐受性与发病的关系，凭自己的思考就做出了与乙肝专著中十分近似的理论，说理浅显而生动。开博一年多，已经涌现出‘文章看客’、‘致敬’、‘我爱健康’、 ‘因爱了解’、‘frog’等一批勤奋学习而又热情助人的看客，我深切希望这一《乙肝频道》能成为讨论乙肝问题、普及乙肝知识的园地；希望不要作为乙肝的网上门诊所，当然病友们对疾病的困惑，读过文章还存在的问题，我也非常愿意解答，也非常感谢以上诸位先生和女士协助的讨论和解答。
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