南方医科大学南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
核苷类药有什么共同的特点？
核苷类药是口服的抗乙肝病毒药，现在上市的有拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦；将要上市的还有替比夫定和替诺福韦。这一类新的药物还在不断研发，还会有更好的药物问世。
这一类药物有共同的特点。优点是应用方便，每天服一片药就行了；安全性强，很少不良反应，几乎没有禁忌症；最重要的是抑制病毒复制的活性很强，能较快改善病情。共同的缺点是需要长期用药，随意停药可能有反弹的风险；但长期用药终将发生耐药变异。
拉米夫定（贺普丁）有什么特点？
拉米夫定是第一个研发出来的口服抗病毒药，已经上市8年了，治疗了几十万人，救治了无数病人，取得了丰富的经验。
在上述几种口服抗病毒药中，拉米夫定抑制病毒复制的活性居于中等水平，一年平均可降低对数的5次方（即降到治疗前的1/10万）。随着病毒水平的降低，有七成病人血清转氨酶在3个月内降至正常；自觉症状也随之改善；肝组织病变在6个月内会有明显进步。肝硬化病人的恢复要慢一些。
拉米夫定是最安全的核苷类药，价格也较适当，过去、现在和在近期内都是应用最广泛的抗病毒药物。
但拉米夫定也是最容易发生耐药变异的，每年以20%的比率递增。过去由于“一花独秀”，也有过一些误导，使我国有众多耐药变异的乙肝病毒感染者，因对其他核苷类药可能会发生交叉耐药，造成治疗困难。今后如能吸取教训，使用得当，仍不失为一个好药。
阿德福韦有什么特点？
阿德福韦，抑制病毒复制的作用较弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情较缓慢，1年只有半数的病人血清转氨酶正常。
阿德福韦发生耐药变异较少，只要血清病毒长期维持在很低的复制水平，就有可能较长时间稳定控制病情。阿德福韦与拉米夫定不交叉耐药，主要作为拉米夫定耐药的“补救药”，对拉米夫定耐药的病人与初治的病人同样有效。
阿德福韦有轻微的肾毒性，要先查肾功能才能用药，用完1年还要复查；已有肾病的不能用；老年病人和肝移植病人可能有潜在的肾损害，用药中要多做检查。
恩替卡韦有什么特点？
恩替卡韦，在已经上市和尚未上市的几种药物中，抑制病毒复制的活性最强，一年平均可降低对数的7次方，几乎是拉米夫定的100倍，对极大多数病毒水平很高的病人也能在1年左右降至不能检出。早期作用更明显，头2周就能降低2次方，对救治重症病人特别有利。在肝移植病人可用于抑制病毒复现，可长期应用预防再感染导致的移植肝排斥。
恩替卡韦在没有用过核苷类药的初治病人，耐药变异的发生率很低，对已经拉米夫定耐药的病人疗效会明显降低。
替比夫定有什么特点？
一种叫替比夫定的新药将要上市，是拉米夫定的同类药，而抑制病毒作用约有拉米夫定的10倍，一年平均可降低血清病毒水平6次方，约60%的病人不能检出病毒。初治病人耐药变异较少，但有较小部分会发生交叉耐药。
疗程有多长？需要一辈子服药吗？
这类药物获得的疗效很不稳定，停药后极大多数病人将复发，少数病人可能急性加重，甚至发生灾难性的后果。阿德福韦停药后有更大风险，尤其需要警惕。这类药物需要长期治疗，没有确定的疗程，在相当长的时期内，维持治疗才能维持效果。治疗前就须了解自己不能随意停药，停药必需经过专科医生的检查分析。
在治疗中转换为“小三阳”后效果才能比较稳定，但这类药物清除“大三阳”很慢，一般每年只有20%左右，阿德福韦只有12%。但并不是说需要一辈子服药。在获得“小三阳”后再巩固治疗2～3年，就可以在医生指导下尝试停药，每个月检查血清转氨酶，只要转氨酶不升高，就能继续停药。
发生耐药性怎么办？有办法预防吗？
这类药物的另一个问题是长期用一种药物治疗会发生耐药性，而且相互间可以交叉耐药、或降低敏感性。如拉米夫定耐药了，换用替比夫定的病人约25%会交叉耐药，换用恩替卡韦需要增加1倍剂量也只能有1/8的效果。
一种药物耐药后必需换一种不会交叉耐药的药物，但也不能耐药一种换一种，最后就没有药可换了。最好在尚未产生耐药之前就更换。
这类药物的共性是都会耐药，但可能发生耐药的疗程不同。拉米夫定在9个月内、阿德福韦在1年内、恩替卡韦在2年内很少会发生耐药，最好在不会发生耐药的时间内更换，比如拉米夫定用9个月换用阿德福韦1年，然后又可重新换拉米夫定。如此周而复始，可能避免耐药。
怎样正确应用这一类药物？
因为服用这类药物很方便、很安全，有些病人像用止痛片或胃病药一样，随意停停用用，血清转氨酶升高了就用，正常了就停。这样不规范的用药很少有不出问题的，过去曾经有过不少教训。
必须在医生指导下，按规定的剂量服药，要定期检查，发现问题要及时处理。
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