解放军302医院 医学博士 刘士敬
慢性乙肝一般病程漫长，其病情可由轻到重，病例数却逐渐递减，病情越重，病人越少，就我国现有的慢性乙肝发病类型及分布情况看，颇象一个“金字塔”，本文简要介绍该“金字塔”的每层“结构”（肝炎类别）及其诊治，以便使慢性乙肝的基本知识形象而易懂。“金字塔”的最低层是乙肝病毒既往感染者，之上分别是性乙肝病毒携带者、慢性轻度乙肝、慢性中度乙肝、慢性重度乙肝肝、慢性重型乙肝、肝炎肝硬化和肝癌，肝癌便是“金字塔“的塔尖，塔层越高，表示病情越重，病例数越少，以下逐一简述；
1、乙肝病毒既往感染者
该类型约占我国人口的30%—50%左右（4—6亿人），也就是说我国现有人口中的一半，在生活中不知不觉地感染过乙肝病毒，可通过查体发现，乙肝“两对半”（乙肝病毒五项指标检测），表现为核心抗体阳性或核心抗体、e抗体同时阳性或核心抗体、e抗体及表面抗体同时阳性，这些人群，一般不属于乙肝病人，无传染性，可和正常人一样生活和工作，无须用药治疗。
2、慢性乙肝病毒携带者（也称无症状乙肝表面抗原阳性携带者，ASC）
该类型约占我国人口的8%—13%左右（约1亿—1.5亿人），为我国慢性乙肝的基本类型，绝大多数源于母婴或父婴垂直传播（具有家族倾向），往往通过入学、就业等偶然查体被发现，这些人长期保持肝功正常，身体无特殊不适，乙肝“两对半”检查，可以是“大三阳”，也可以是“小三阳”，对于这么多的慢性病毒携带者该怎么办？首先是要保持正常的心态，正确认识它，无论“大三阳”还是“小三阳”都不可怕，首要的是要保持长期的肝功稳定，病毒携带者尚不属于发病的病人，调养得当，可正常度过一生；其次是要定期跟踪随访，每年复查两次以上的肝功B超，了解病情是否有变。如果肝功始终正常，说明始终处于病毒携带状态，无须特殊治疗，万不可乱了方寸，四处寻找转阴治疗。如果有条件的话，可开展一些有益的保健休闲治疗，如太极拳、气功、保健中草药等等。慢性病毒携带者少部分（2—3%）可自然阴转，大部分可稳定在终身乙肝表面抗原携带状态，还有一部分发展为显性肝炎，极少部分发展为肝硬化或肝癌。
3、慢性轻度乙肝（慢性迁延性乙肝）
该类型往往有慢性病毒携带状态发展而来，可占慢性病毒携带者的20%——30%，常常由于长期饮酒、劳累、心态失衡、心理压力等等因素促成。该类型可有一些症状出现，如乏力、食欲不振，腹胀、肝区不适等，化验发现谷丙转氨酶轻度升高、r-GT升高等，该类型需要及时治疗，一般可采用保肝降酶（如口服肝得宁、甘利欣等）和抗病毒治疗（肌注a-干扰素、口服拉米呋啶、法昔洛韦等）同时并举的方法，治疗的目的是使肝功恢复正常、乙肝病毒主要指标阴转（e抗原、NBVDNA等）。该类型肝炎对治疗反应良好，适当用药，肝功均可复常，大部分病人病情可以得到自限，预后良好。
4、慢性中度、重度肝炎（慢性活动性肝炎）
这二种类型由于主要症状、体征基本一致，预后均较差，常常相提并论，慢活肝的基本特征是症状突出：乏力、食欲不振、腹胀、齿龈及鼻出血等；体征明显：面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。化验指标可见：白蛋白与球胆白的比值降低、胆红素明显升高、凝血酶原时间延长，部分患者合并有乙肝肾炎、肝源性糖尿病等。病情时好时坏，肝功反复异常，治疗效果差，易向肝硬化方向发展。因此，慢活肝的及时诊治十分重要，患者应保持乐观情绪，适当休息、合理饮食，增强机体免疫功能（保健休闲疗法、保健中草药等），适当采用抗病毒疗法（法昔洛韦、拉米呋啶、干扰素等），保护肝脏功能（促肝细胞生长素、甘利欣、还原性谷胱苷肽等）等综合措施，有可能控制病情发展，促进病情向好的方向发展。
5、慢性重型肝炎
该类型在慢性肝炎中所占比例极低，病例少，但病情发展迅速，急剧恶化，病死率高，早期诊治更加重要。该类型可见于各型慢性肝炎及肝硬化，诱因常是劳累、酗酒、感染、病毒重叠感染等。该类型的特征是高度乏力、明显食欲不振、恶心呕吐、重度腹胀，黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L），凝血酶原活动度低于40%。该类型的治疗一定要在有条件的医院进行，加强护理，密切观察病情，采取阻断肝细胞继续坏死、促进肝细胞再生，改善肝脏微循环，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功不全等）等综合措施并加强支持疗法（白蛋白、血浆、凝血酶原复合物等）。
6、肝炎肝硬化
肝炎肝硬化与慢性肝炎有极为密切的因果关系，它是慢性弥漫性肝炎所致肝实质损害继续发展的结局，约有30%-50%的活动性肝炎，若不经正规治疗，可在5—15年之间发生肝硬化。肝硬化的整个过程也往往伴随着活动性肝炎存在。肝硬化患者可见慢活肝的各种症状、体征，具有代表性的临床表现有：腹水、肝脏体积缩小，血浆白蛋白明显降低，血象检查全血细胞减少，食管及胃底静脉曲张。该病的治疗包括：基本的保肝治疗（促进肝细胞再生、降酶、降黄、补充人血白蛋白等）、抗纤维化治疗（主要为中药复方制剂：如复方鳖甲软肝片等）、抗病毒治疗（主要有r-干扰素等），另外，治疗肝硬化的各种并发症也非常重要，包括利尿脱水治疗腹水、脱氨脱水醒脑治疗肝性脑病等等。
7、原发性肝癌
极少数的慢性肝炎或肝硬化最终会发展成肝癌。肝癌可见慢活肝或肝硬化的主要症状、体征，特征性的临床表现有：消瘦、肝区疼痛、腹腔内出血、肝肿大等等，CT及B超等影象学检查对诊断有重要意义。该病的早期诊断十分重要，对于治疗效果有直接影响，对早期肝癌进行肝叶切除，可望治愈。但肝癌恶化程度高，发病隐匿，早期诊断率低，70%左右的病人就诊时已失去手术时机，不能切除肝癌的治疗有：肝动脉结扎、插管、术中瘤内无水酒精注射；肝动脉化疗栓塞、化疗等等。目前肝癌的基因治疗已有一定突破，现已部分用于临床。
的确，慢性肝炎的发展、病例数的分布，很象一个“金字塔”，乙肝病毒既往感染者和慢性病毒携带者构成这个“金字塔”的底座，肝癌则是“金字塔”的塔尖，清除这个“金字塔 ”的秘诀是要破坏其根基，杜绝或防止乙肝病毒感染，乙肝疫苗的问世，已经为这一目标提供了可能。
