卫生部昨天通报了山西太原20名患者在两家医院血液透析时感染丙肝的事件。经调查，导致医疗安全事故发生的原因是，血液透析室管理混乱、重复使用一次性血液透析器。经查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒。
目前,太原公交公司职工医院血液透析室已停业整顿，太原公交公司职工医院常务副院长和副院长被撤职并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院主管副院长的职务被撤职并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
