就在本届AASLD年会如火如荼进行之际，美国波士顿当地时间2016年11月13日，北京首都医科大学附属友谊医院贾继东教授、北京大学人民医院魏来教授、北京大学第一医院王贵强教授、香港中文大学医学院陈力元教授和北京首都医科大学附属友谊医院尤红教授聚在了一起，交流碰撞思想火花、评论本届会议热点亮点、描绘中国丙型肝炎治疗的蓝图，形成了本届AASLD的一道别样风景，这就是《国际肝病》倾力打造的“对话AASLD之巅--‘中国丙肝治疗实践和发展趋势’圆桌会”。
在本次会议上，专家们就在丙型肝炎的DAA治疗时代，对未来丙型肝炎临床实践的看法进行了探讨。陈力元教授表示，“未来的DAA治疗会越来越简单、疗程越来越短、越来越有效。”贾继东教授，指出“可治疗的患者范围越来越广，情况越来越复杂，所以我们需要的知识、经验和技能需要持续提高，不可掉以轻心。”王贵强教授认为，“期待DAA 在中国的上市，加强上市后的真实世界研究。”魏来教授认为，
“注重筛查、服务更多的患者，清除丙肝，降低肝癌的发生。”
此外，专家们还对几个热门话题进行了探讨。
话题1：我国DAA的发展趋势和应用前景？
尤红教授：直接抗病毒药物（DAA）和丙型肝炎的治疗是近年来包括AASLD在内的各大学术会议的持续热点。在我国，DAA的发展趋势和应用前景是怎样的？
贾继东教授：宏观层面，DAA在欧美以及亚洲的许多国家已经成为标准一线治疗，很遗憾这类药物在中国尚未上市。但有很多患者从印度等国家通过非正规渠道购药，因此这类药物在我国临床已有较多应用，这一情况需要关注解决。
操作层面，多家企业在中国的注册临床试验也在紧锣密鼓地开展，部分临床试验已经完成并向国家药监局申报上市，预计2017年上半年DAA有望在中国获得批准上市，将会给临床治疗实践带来巨大的改变。
魏来教授：2016年4月18日我国食品药品监督管理局药品审评中心发出了关于加快丙型肝炎治疗药物审批的公告，其中列出了国内外药企的多个产品和多个方案。这些方案的整体特点是在中国患者中能达到90%甚至95%以上的持续病毒学应答（SVR）。
例如，在本次AASLD上报告了两项由中国大陆、中国台湾和韩国学者联合开展的3D方案（NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B聚合酶抑制剂；奥比帕利+达塞布韦；艾伯维）治疗基因1b型患者的临床试验结果--ONXY-I （慢丙肝患者，n=650） 和ONXY-II（肝硬化代偿期患者，n=104）。无论患者是否初治、是否合并肝硬化，SVR12接近100%（仅有1例患者因依从性不佳未达到SVR）。同时安全性相对较好，耐受性好，没有因不良反应停药，主要不良反应为上呼吸道感染、头痛、乏力等。
目前在我国已经完成临床试验的方案有强生公司的西美瑞韦联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林、施贵宝公司的达拉他韦加阿舒瑞韦、吉利德公司的索磷布韦联合聚乙二醇干扰素±利巴韦林以及艾伯维公司的奥比帕利+达塞布韦方案，乐观估计在2017年春节前后能完成审批工作。希望能在新春来临之际，给广大患者带来一个惊喜，给医生提供更多帮助。
话题2：8周方案的意义？
尤红教授：很多资料，包括本次大会上报告的很多数据显示，丙型肝炎有可能通过更短的疗程，如8周，实现治愈。8周意味着什么？
王贵强教授：当前DAA治疗后的HCV应答率显著提升，几乎可达到100%。在疗效不变的情况下，疗程也大幅缩短，缩短疗程有很多优势，首先从24周或12周到8周，能大幅降低费用；其次，疗程越短，患者的依从性越好，疗效得到保证；最后，短疗程降低了副作用的风险。从艾滋病的治疗经验看，小分子药物仍存在耐药风险，而短期清除病毒可以降低耐药发生的可能性。因此缩短疗程是非常重要的。
陈力元教授：缩短疗程是大趋势，根据AASLD上的报告，这个趋势已经从基因1型拓展到了其他基因型人群。未来我们应更多探索，哪些易治患者如初治、无肝硬化、低病毒载量等人群，可缩短疗程。
话题三：真实世界研究
尤红教授：在本届会议上，我们除了看到海量的随机对照临床试验（RCT）数据，还看到了大量的“真实世界研究（real world study）”，我们如何认识？
魏来教授：真实世界研究不同于临床试验。新药在临床试验经选择的人群里获得的有效性和安全性能否在广泛的人群中重现？真实世界研究因其探索大样本量和广泛用药人群，可以更客观、全面地指导临床用药。
本届会议中报告了很有代表性的一项真实世界研究，来自美国退伍军人数据库，共17847例患者接受了基于索磷布韦的方案、来迪派韦索磷布韦（Harvoni®）或3D方案治疗，其中基因1型患者的SVR为92.8%，Harvoni与3D方案能达到95%以上的应答。而且这些方案在真实世界中的耐受性很好，少部分不能耐受的病例主要与联用利巴韦林有关。
陈力元教授：香港地区刚刚发表了一项使用3D方案治疗的真实世界研究，这项研究包括了多种类型的患者。从数据来看，药物的SVR得到保证，DAA本身的副作用很少，耐受性和安全性非常好。真实世界数据对于真实体现药物的有效性和安全性至关重要。
王贵强教授：会上报告了一项以色列的大样本多中心真实世界研究，纳入了994例基因1型患者，使用3D方案±利巴韦林治疗。这些患者中58%为干扰素经治，59%有肝硬化。可以看到，真实世界中的治疗应答率可达97%，仅有少量患者因不良反应提前停药（2.4%）。这提示我们在临床实践中需针对特殊类型的患者给予特别的关注。
话题四：DAA治疗的长期获益
尤红教授：患者经DAA治疗后的最终结局还是要落实到“硬终点”问题上，即DAA治疗是否能带来长期获益，降低病死率、降低HCC发生率？
魏来教授：治疗丙型肝炎时我们强调清除病毒，即获得SVR。HCV感染可引起肝硬化、肝癌，还会影响患者的其他多个系统的疾病（如肾、脑血管等），降低患者生活质量。因此，清除病毒对于患者而言，从长久来看可以延缓肝硬化进程、降低HCC发生风险，降低丙肝相关其他疾病的发生率，提高患者的生命质量。另外，从公共卫生角度上看，可以减少疾病传播。再者，从国家的费用成本层面考虑，清除病毒可降低将来针对并发症和肝癌等的相关治疗费用。但要注意，需要对高危人群筛查，将更多的患者纳入治疗体系，才能保证国家层面的获益。
本届会议公布了一些应用DAA治疗后的长期获益证据，其中我们看到了3D方案的5年随访研究的中期数据，即TOPAZ-1研究。研究入组了1596例患者，目前1573例完成治疗，ITT分析SVR12为97%。其中1374（85%）例患者治疗结束后随访24周，644（40%）例患者治疗结束后随访52周。结果显示，获得SVR的患者，尤其是肝硬化组，平均FibroScan结果逐渐改善；任意临床终点事件的发生率很低，仅为0.7%（11例，其中7例为肝脏相关事件）。
另外，基于索磷布韦的方案治疗肝硬化患者的长期结局研究的初步数据也显示，获得SVR的患者99%以上可长期维持，新发生肝癌率很低，大部分患者的CPT得分维持不变或改善，治疗前为失代偿期肝硬化患者的MELD得分下降。
贾继东教授：无论是乙型肝炎还是丙型肝炎，从源头上抓起，都是要抑制或清除病毒，消灭疾病进展的根本驱动力。从长远来看，清除病毒后，肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生率都会降低。但要注意，部分在就诊时就已经存在肝硬化的患者，在清除病毒后，虽然疾病进展被控制，但肝内已经存在的病变和门静脉高压在短期内无法消除，还可能出现并发症。所以我们要向患者强调，丙型肝炎抗病毒治疗的疗效非常好，可以清除病毒，但即便清除了病毒，仍需要注意肝硬化及门静脉高压并发症的治疗和监测。特别要指出的是，清除病毒后可降低但不能完全消除原发性肝癌的发生风险，因此仍需加强对HCC的定期筛查和监测。
总之，抗病毒治疗是最根本、有效和重要的治疗，但对于已经出现肝硬化、特别是失代偿期肝硬化患者，还需要全面、综合性的治疗，这样才能真正改善患者的生存和生活质量。
（来源：国际肝病）
