肝硬化并发门静脉血栓的治疗方法 肝硬化患者门静脉血栓的形成，可促使肝功能恶化，增加门脉高压并发症的发生率，并能增加死亡率，及时治疗门静脉血栓是非常必要的，因肝硬化患者凝血机制紊乱、存在食管胃静脉曲张等因素，患者有一定的出血风险，目前并无指南明确推荐或反对肝硬化并PVT患者行抗凝治疗为减少出血并发症，一般不推荐无症状的慢性血栓者常规抗凝治疗。
1、治疗适应症
肝硬化并PVT者，若存在以下情况，应考虑对PVT进行治疗：①急性或亚急性血栓；②血栓持续进展；③血栓进展至肠系膜上静脉的患者；④症状明显的患者；⑤等待肝移植的患者；⑥高凝血基础疾病的患者。临床常见的治疗方法有药物、介入、手术治疗。
2、药物治疗
抗凝、溶栓等药物治疗是治疗PVT的基本方法。由于全身行溶栓治疗较抗凝治疗出血风险大，一般不推荐行溶栓治疗，抗凝治疗为PVT最常用的治疗方法。Senzolo et al研究发现，在血栓诊断后14天内进行抗凝治疗效果较好，再通率可达70％，在诊断后6个月内进行抗凝治疗，再通率可达35％，而在10个月后抗凝，再通率则更低。Delgado et al 研究表明，开始抗凝时间越早，再通率越高，且在6月内未达到完全再通者，继续坚持抗凝治疗，亦有可能达到再通，因此建议在PVT诊断后早期进行抗凝治疗，未能达到再通者，可根据情况适当延长抗凝时间。现对肝硬化患者PVT抗凝持续时间，现仍无共识意见，但对于等待肝移植患者，为预防血栓复发，建议延长抗凝时间。
由于肝硬化患者存在出血倾向，有时即使抗凝治疗对患者有较多益处，为防止出血并发症发生，临床上仍不常规进行抗凝治疗，以致错过治疗最佳时机。但现多个研究均表明，对食管胃静脉曲张进行药物及内镜下治疗使其消失后开始进行抗凝治疗的患者，并不增加出血率，相反，在未治疗PVT的患者中出血率更高。Senzolo et al研究发现，抗凝组的出血率并不高于未抗凝组。Senzolo et al另一项研究发现，在未治疗PVT的21例肝硬化患者中，5例发生了食管胃静脉曲张出血，而治疗PVT的35例患者中，仅有1例发生食管胃静脉曲张出血。Delgadoo et al对抗凝治疗的安全性进行了评估，行抗凝治疗的55例肝硬化患者中，5例发生了与抗凝相关的出血事件，分析其出血的独立危险因素为血小板<50x109/L。Bajaj et al研究发现，在进行内镜下套扎治疗静脉曲张出血的同时，进行PVT抗凝治疗，并未见相关出血并发症。因目前仍缺乏大样本随机对照试验或循证医学证据证明抗凝不增加静脉曲张出血率，对肝硬化患者治疗前仍建议常规行内镜检查，明确有无食管胃静脉曲张，如果存在静脉曲张，可行内镜下治疗同时服用阝-受体阻滞剂，至静脉曲张消失后开始抗凝治疗。
低分子肝素主要是通过与凝血酶Ⅲ结合而抑制凝血Xa和Ⅱa因子的活性，达到抗凝效果，因其对抗因子Ⅱa活性作用较弱，因子xa/lla活性比值明显增加，使其抗血栓作用与出血作用分离，保持了低分子肝素的抗血栓作用而降低了出血的风险，提高了其安全性以华法林是通过拮抗维生素K的作用，使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Vll、IX、X合成减少，而发挥抗凝作用，剂量反应变异性大，且肝功能不全者维生素K依赖性凝血因子合成减少，对华法林的反应增强。应用华法林可使MELD评分增加，从而影响预后。多项研究均表明，使用低分子肝素抗凝较华法林安全。
3、行脾切除术患者PVT治疗
行脾切除术的患者PVT的发生率明显高于未手术者，因此行脾切除术者应积极预防PVT的发生。现多位学者建议脾切除术后行常规抗凝，且研究证实，术后常规抗凝是安全有效的。为预防PVT的形成，①提倡原位脾切除术六减少对组织及血管的损伤；②定期行影像学检查，尽早发现PVT；③术后常规抗凝治疗四，降低血液高凝状态，低分子肝素及华法林为较常用药物，抗凝期间，应监测INR，控制于2一3之间。除全身应用药物外，仍有其他预防术后PVT的方法，如脾静脉或门静脉置管注射药物，牛秀峰等报道，可在手术中放置脾静脉导管，术后应用低分子肝素溶液抗凝，但其有增加腹腔感染几率，增加患者痛苦等缺点。
4、等待肝移植患者PVT治疗
在等待肝移植的患者，现有大量资料证实，若存在PVT应进行抗凝治疗。研究表明，在肝移植术后，由于PVT可增加MELD评分，从而降低了术后存活率。Paskonis et al学者发现，PVT不仅降低肝移植术后存活率，亦可增加并发症的发生率，包括出血、腹水、肾功能衰竭等。Francoz et al研究表明，等待肝移植患者中，每年新发PVT率为8％。术前进行抗凝治疗，再通率可达40%，提高了术后生存率及降低术后血栓再发率，并且抗凝治疗并未增加手术过程中的失血量，亦未延长手术时间。因此，在等待肝移植的患者中，建议多次进行影像学检查，以确定是否存在PVT。若存在PVT可应用低分子肝素或者华法林进行抗凝治疗，治疗可持续至移植手术只为防止术后PVT再发，建议术后应用低分子肝素或者华法林抗凝治疗，但是否需要长期应用，有待进一步研究证实。
5、介入及手术治疗
目前已有多种介人方法治疗PVT，但介人技术难度较高，费用较贵，可有感染、皮下血肿、腹腔出血等并发症，故应用时应严格掌握其适应症。急性或亚急性PVT、药物治疗疗效差或有用药禁忌、近期有消化道出血、无肠坏死穿孔的患者，可考虑行介人治疗。目前常用的介人方法有经颈静脉肝内门体分流术途径溶栓、经皮肝穿刺门静脉溶栓、经肠系膜上动脉溶栓等。
经颈静脉肝内门体分流术途径溶栓治疗的出血风险相对较小，可在短时间内达到再通但操作难度较高，基层医院不能普及，且门静脉分流后可增加肝性脑病等并发症的发生率。皮肝穿刺门静脉溶栓治疗操作简单，成功率高，但出血风险相对较高。经肠系膜上动脉灌注溶栓为问接溶栓治疗，溶栓药物血流回流至门静脉以达溶栓目的，操作简单，安全性较好，但疗效易受血栓范围及闭塞程度影响、当门静脉及其分支完全闭塞时，药物不能随血流进人血栓部位，血栓再通率较低。
手术治疗创伤大，并发症发生率高。对于高度怀疑或者确诊的由血栓导致肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等患者，应积极进行手术治疗，减少肠坏死的范围。
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