慢性乙肝用药别走弯路 ——兼答山东一患者
刘士敬 2005.07.13 5版 寻医问药:用药咨询 编辑：张昀
编辑同志：
患者，男，30岁。右胁间歇性隐痛1周。5年前查体时发现“乙肝大三阳”，后因学习压力大曾出现右胁疼痛。查肝功：“谷丙转氨酶轻度增高。经中西医治疗症状消失，即停止治疗（肝功正常与否不得而知）。去年起在西藏工作，现生活条件良好，工作轻松无压力，无烟酒嗜好。3月前起自服所谓“乙肝转阴”之藏医成药，至此周前出现右胁间歇性隐痛，喜按，按之则缓。小便黄，量正常。现无肝区胀热，食欲不振，厌油，恶心呕吐，口干口苦，口渴，头晕耳鸣，失眠多梦，眼涩，乏力，腰酸，腹胀等症状。化验乙肝大三阳，谷丙转氨酶轻度增高（113，参考值60），直接胆红素稍高，间接胆红素及总胆红素正常。直接胆红素间接胆红素比值稍高。B超检查肝胆未见异常。请给予治疗建议。 山东黄明
当前慢性乙肝治疗处于艰难的攻坚阶段，尚无取得实质性突破，药物种类繁多，治疗经费昂贵，但是远期疗效非常有限，患者无论通过怎样的治疗，都无法获得持之以恒的永久性疗效。但是并非所有治疗均不可取，如果治疗时机得当、用药准确、严格掌握用药适应症，可以获得积极效果，对于延缓病情进展，阻断肝硬化、肝癌进程有明确作用。因此，治疗乙肝必须采取务实、理智的正确措施，防止病人走弯路，花冤枉钱。在采取确定具体的治疗方案之前，应该仔细权衡病人年龄、经济状况、病情严重程度、可能的治疗应答程度（抗病毒疗效）以及潜在的不良事件与并发症。对于肝功能处于代偿阶段的乙肝患者，只要乙肝病毒复制指标为阳性，除患有禁忌症或者先前治疗无应答者，可以选用α－干扰素、拉米夫定或阿德福韦中任何一种药物作为初始治疗。这三种药物是乙肝抗病毒治疗的首选药物。在考虑选择何种药物作为一线治疗的时候，不仅要考虑长期安全性与疗效，同时也要考虑病人承受的费用以及相关的监测随访费用与病人的意愿，医患双方需要沟通和积极配合。
慢性乙肝患者采取具体的治疗方案可根据以下具体情况来区别对待：
1.ALT（谷丙转氨酶）升高的HBeAg阳性（大三阳），病情处于代偿期的乙肝患者在治疗前应注意观察是否会发生自发性HBeAg至抗HBe的血清学转换（大三阳转换为小三阳），观察期为3～6个月。也就是说乙肝患者发现转氨酶升高时，应该先密切观察一段时间，不要仓促用药，因为有一些患者会出现病毒自然转阴，观察一段时间后，如果未能达到自然转阴者，应该采用抗病毒治疗。
2.对于符合慢性乙肝诊断标准（血清HBVDNA＞105copies/ml，持续或间断出现ALT水平升高）的患者应进一步做肝脏活检检查，看看患者肝组织学特点，炎症、肝纤维化程度和积分，以决定采取何种治疗方案。
3.对于非活动性乙肝表面抗原携带者应每6～12个月随访1次肝脏生化学指标，因为在多年的静止期之后肝病可以出现活动。我国绝大多数乙肝病毒携带者实际是慢性乙肝患者，他们虽然肝功能检查正常，但是乙肝病毒复制指标为阳性，肝组织检查炎症处于2级以上，一部分患者肝纤维化程度达到3～4级。
4.HBeAg阳性（大三阳）慢性乙肝的治疗。
（1）ALT超过正常值上限两倍以上，肝活组织学检查提示为中/重度肝炎。这些患者应考虑治疗。代偿性乙肝患者应推迟3～6个月治疗，以判断患者是否会发生自发性HBeAg血清转换（大三阳转换为小三阳）。如果依然未能自然阴转者，可以采用抗病毒治疗。治疗可能会获得病毒学、生化学或组织学应答，也可能改善临床结局，例如阻断肝硬化发展过程等。
（2）ALT持续正常或轻度升高（＜2倍正常值上限）。这些病人不应治疗。对于出现ALT轻度波动的病人可以做肝活检，若是存在中度或重度坏死炎症反应可考虑抗病毒治疗。
（3）ALT超过正常值上限两倍以上的儿童。若ALT水平升高超过正常值上限两倍达6个月以上则考虑治疗。
5.HBeAg阴性（小三阳）慢性乙肝（血清HBVDNA＞105copies/ml，ALT＞正常值上限两倍或肝活检提示中重度肝炎）应考虑治疗。
解放军302医院医学博士刘士敬
