阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿一例
华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科 贺永文
阿米巴肝脓肿是一种常见的肠外阿米巴病,它是由于肠腔内的阿米巴滋养体通过门静脉到达肝脏,使肝细胞溶解坏死而产生的脓肿。近10来年,阿米巴肝脓肿的发病率虽有明显下降,但仍时有发生,且误诊病例屡有报告。下面就向大家介绍一例被多家医院误诊为肺脓肿的阿米巴肝脓肿病例,并对误诊原因进行深入剖析,希望读者能从中获取一些经验与教训。
病历摘要 患者男性,24岁,因“持续高热,并发咳嗽、咳痰3周”就诊于当地县医院。
病史 患者于就诊前3周因受凉出现持续高热,并发咳嗽、咳痰,伴多汗、乏力、食欲减退,曾就诊于乡卫生院,并按感冒接受抗生素、退热药治疗,但患者仍持续高热、咳嗽、咳痰,并于2周后咳出有臭味脓血痰,遂转入当地县医院。
入院查体 患者体温38.8 ℃,血压126/80 mmHg,脉搏102次/分。明显消瘦,皮肤巩膜无黄染,胸骨无压痛,心跳有力,心率100次/分,律齐,未闻及杂音。右下肺可闻及明显的细湿罗音。腹平软,无压痛、反跳痛,未见肠型及蠕动波。肝右肋下0.5 cm,质软,无触痛,脾不大。墨菲征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查 血常规检查提示,白细胞计数 10.8×109/L,中性粒细胞比例75%,血沉35 mm/h。便常规(-),未见阿米巴滋养体。尿常规(-)。血培养无细菌生长。X线胸片检查提示右下肺脓肿。
诊治经过 主管医师做出肺脓肿的诊断,并给予患者多种抗生素治疗。但患者仍持续高热,咳大量有腥臭味脓血痰,且日渐衰竭,遂转至我院。
患者转院后再次接受各种检查,其中血、尿、便常规及血沉检查结果与县医院检查结果相似,但C反应蛋白水平为15 mg/L,痰培养结果提示金葡菌阳性。X线胸片仍提示右下肺脓肿。超声检查提示,肝脏无异常发现。患者仍被诊断为肺脓肿,继续接受多种抗生素治疗,但病情继续加重。
为进一步明确诊断,患者接受断层胸片扫描检查,医生发现有一个很小的条状阴影穿过患者膈肌抵达肝右叶顶部。追问病史得知,患者1年前曾经腹泻1周,大便腐臭,服用抗生素后有所好转,遂怀疑为阿米巴肝脓肿,并发肺脓肿。但在患者的脓血痰中未能检出阿米巴滋养体。主管医师调整治疗方案,在继续抗菌治疗的同时给予患者甲硝唑,进行抗阿米巴治疗,患者逐渐好转并痊愈,从而进一步证实了阿米巴肝脓肿并发肺脓肿的诊断。
误诊分析
该病例为肝右叶顶部的肝脓肿,并穿破膈肌和胸腔,在右下肺形成病灶,发展成右下肺脓肿,继发细菌感染。因其临床表现和相关检查结果酷似肺脓肿,而肝脏的表现被完全掩盖,而造成误诊。尤其是在继发感染时,患者的痰液不典型,有时不能检出阿米巴滋养体,故很容易误诊,须特别警惕。
有文献曾对肝脓肿的穿破部位进行统计,结果显示,破入肺内占37.1%,腹腔占24.5%,胸膜腔占19.5%,其次是胃、肠道、胆道以及心包腔等处。本病例的启示为,一旦与肝脏相邻的脏器出现化脓性病变,就应对阿米巴肝脓肿穿破有足够的警惕,并注意加以鉴别。
讨论
在我国,可能感染人类并侵犯肝脏的寄生虫有很多种,如阿米巴原虫、华支睾吸虫、日本血吸虫、包虫、卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、肝片形吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、弓形虫、杜氏利什曼原虫等。
阿米巴肝脓肿临床表现复杂多样,据国内近10年的文献报告,该病的误诊率高达27%~64%,从发病至最后确诊的时间平均约70天,长者可达14个月甚至5年。患者可表现为从低热到高热的缓慢起病,也可表现为突发急腹症。误诊的病种达40余种,其中以肺脓肿、胆囊炎、胆石症并发感染或原发性肝癌较为多见,分别占16%~20%,此外还可能误诊为肝结核、结核性胸膜炎、黄疸型肝炎、脓毒症、溃疡病穿孔、细菌性肝脓肿等。
鉴别诊断
细菌性肝脓肿 发热和毒血症明显,表现为高热、寒战、休克等,且进展迅速。通常为多个小脓肿,肝肿大一般不明显。肝穿刺提示,脓液量少、色黄白,镜检可见大量脓细胞,细菌培养可为阳性。血常规检查提示,白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。血清阿米巴抗体阴性,抗生素治疗有效。
原发性肝癌 临床表现酷似阿米巴肝脓肿,但一般无明显发热,肝脏质地坚硬且表面有结节。患者多有慢性肝病病史,甲胎蛋白检测、影像学检查和肝穿刺有助于诊断。
肺脓肿 偶有阿米巴原虫由肠道经血流播散至肺部引起肺脓肿,但多由肝右叶顶部肝脓肿穿透膈肌至右下肺所致。如不注意,极易误诊。B超、CT及病原学检查有助于鉴别。
肝结核 常表现为发热、盗汗、体重减轻、肝区疼痛、肝肿大伴压痛。肝结核有结核瘤或脓肿者,经B超、CT或磁共振检查可见占位病变,极易与肝脓肿混淆。肝穿刺抽出物涂片可找到抗酸菌,结核菌素试验呈强阳性,结核杆菌培养可为阳性。
肝包虫病 主要表现为上腹部无痛性包块,也可能伴有轻度隐痛,肝脏表面光滑、质硬,疾病发展缓慢,可长期无症状。当出现过敏反应或囊肿破裂继发感染时,患者可出现发热、肝区疼痛、血白细胞与中性粒细胞增多,易与阿米巴肝脓肿混淆。包虫病流行区居住史、与狗等动物密切接触史、包虫免疫学实验或经B超、CT发现囊性占位性病变等均有重要诊断价值。
重要提示
临床遇有发热、血象高、肝区痛、体重下降、影像学检查发现肝占位病变的患者,如经抗生素治疗无效,则应考虑到阿米巴肝脓肿的可能。一旦怀疑该病,就应仔细追问患者的流行病学史,包括既往腹泻史,大便性状、气味等,并注意与肝癌的鉴别诊断。
对于许多阿米巴肝脓肿患者,在其大便、甚至穿刺抽取的脓液中都找不到阿米巴滋养体。此时可考虑采用免疫学方法检查阿米巴抗体,阳性率可达95%以上。如暂时不能确诊,又高度怀疑该病时,也可进行抗阿米巴诊断性治疗,以减少误诊与漏诊。
图 阿米巴肝脓肿的形成过程
