2 诊断标准 均按1997 年制定的ADA/ WHO 糖尿病诊断标准。2 型糖尿病组: 空腹静脉血浆血糖> 718mmoI/ L ; 餐后2h 静脉血浆血糖> 111lmmol/ L ; 随意静脉血浆血糖>1111mmol/ L ; 对血糖高于正常, 但未能确诊糖尿病患者,行葡萄糖耐量试验。肝源性糖尿病组: 肝病发生在糖尿病之前或同时发生; 肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致; 无糖尿病家族史, 无垂体、肾上腺、甲状腺的疾病;有肝病的临床表现、生化检查异常或组织学改变; 排除利尿剂、降压药、糖皮质激素、避孕药等药物引起的糖代谢
紊乱。 3 实验方法 口服葡萄糖耐量试验采用己糖激酶法, 试剂由上海申能一德赛诊断技术有限公司提供; 胰岛素释放试验采用免疫分析法, 试剂由北方免疫试剂研究所提供, 操作按说明书。 4 统计学方法 应用SPSS 1310 软件进行t 检验及ROC(receiver operator characteristic curve) 曲线分析。结 果
1 口服葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验结果用x ±S表示。经t 检验, 2 型糖尿病组和肝源性糖尿病组血糖在0、120 分钟时统计学上有显著性差异(P < 0105) , 见表1。
2 胰岛素释放试验 胰岛素释放试验结果用x ±s 表示。经t 检验, 2 型糖尿病组和肝源性糖尿病组胰岛素浓度在各时间段在统计学上有显著性差异(P < 0105) , 见表2。 葡萄糖耐量试验, 胰岛素释放试验经ROC 曲线分析。诊断效能的确定: 以2 型糖尿病组作为对照组, 以12特异性作横座标、敏感性作纵座标, 作ROC ( receiver operatorcharacteristic curve) 曲线, 选择诊断敏感性和特异性。见图1、 图2 和表3。
表3 两组口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验的敏感性和特异性 讨 论 肝脏是糖代谢的主要场所, 对血糖起着重要的调节作用。当其功能因各种肝病而受损时, 往往影响正常糖代谢,甚至出现糖耐量异常或糖尿病。因此肝硬化时葡萄糖耐量试验异常, 伴随高胰岛素血症和高胰高糖素血症, 胰岛素释放曲线示释放增加及高峰延迟, 约15 %～30 %患者出现成年型糖尿病表现, 称肝源性糖尿病。正常人在一次服用大量葡萄糖后, 血糖出现一过性升高, 但经过一定时间又很快恢复正常, 机体将葡萄糖合成糖原, 称为耐量现象。肝硬化异常糖代谢的特点是: 肝脏葡萄糖释出减少, 葡萄糖主要是在外围组织中被利用, 而较少在肝脏被合成糖原。因此, 肝源性糖尿病的空腹血糖稍低于原发性糖尿病, 而餐后血糖则多较高。2 型糖尿病组和肝源性糖尿病组口服葡萄糖耐量试验结果, 血糖在0、120 分钟时存在显著差异, 可以用肝脏的糖原合成与分解功能降低来解释。肝源性糖尿病的发病机理是胰岛素抵抗和分泌功能进行性损害的结果, 因此高胰岛素血症是肝源性糖尿病重要的特点。其机理是: (1) 胰岛素抵抗的机制尚不清楚,可能与外周组织胰岛素受体数目减少及生理作用下降和肝硬化患者血浆胰高血糖素、生长激素、游离脂肪酸等胰岛素拮抗物质水平由于肝脏对其灭活减少而升高有关。(2)胰岛素的分泌与代谢异常。有研究表明慢性高胰岛素血症能引起肝硬化患者产生胰岛素抵抗, 是肝源性糖尿病最主要的病因之一。肝硬化患者单独胰岛素抵抗不足以引起肝源性糖尿病, 仅那些细胞不能满足因胰岛素抵抗而相应增加胰岛素分泌要求的个体, 才可能发展为肝源性糖尿病。(3) 酶活性降低。肝病患者参与糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低。(4) 肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可同时损害肝脏和胰岛β细胞。(5) 营养缺乏可使胰岛β细胞变性, 而长期摄食高糖或静脉输注大量葡萄糖也可能过度刺激胰岛β细胞, 使之枯竭。本文的胰岛素释放试验结果,胰岛素浓度在各时间段在统计学上有显著差异, 说明了肝源性糖尿病较2 型糖尿病具有较高的血胰岛素水平。我们还采用ROC 曲线研究口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验的敏感性和特异性来评价这两种方法的临床应用价值。发现口服葡萄糖耐量试验的敏感性和特异性较低,其中较好的指标为120 分钟血糖测定, 敏感性和特异性分别为01712 和01565。而胰岛素释放试验的敏感性和特异性指标较好, 0、60、120、180 分钟分别为01904 和01919 ,01865 和01887 , 01942 和01839 , 01865 和01881 , 以0 分钟胰岛素浓度测定的诊断价值最高, 具有较高的敏感性和特异性, 较低的误诊率和漏诊率, 而120 分钟胰岛素浓度测定次之。因此, 我们认为0、120 分钟胰岛素浓度测定为诊断肝源性糖尿病较好的指标。
