原发性肝癌的非手术治疗
广州市第一人民医院（510180） 李瑜元
原发性肝癌（下简称肝癌）是常见的恶性肿癌，主要是肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma HCC），亦有少数肝内胆管细胞癌，本症在世界各地区发病率不同，但多在前5位内，我国是肝癌高发地区，患者众多[1]。其恶性程度高，发病隐蔽，病情进展快、预后差、治疗棘手。以往治疗以单一外科手术为主，但仅有不足10%获早期诊断的患者适合手术切除，而绝大多数中晚期及术后复发病例失去治疗机会。近年非手术治疗有突破性进步，大大延长患者生存期，改善其生存质量。非手术治疗包括各类局部消融（ablation）治疗，经肝动脉（门静脉）栓塞化疗，放疗、化疗、免疫治疗、中药、基因治疗等。外科手术的改革，对不能切除的肝癌亦联用非手术治疗技术，如术中消融、肝动脉结扎并插管灌药等。多种技术的联合应用和贯序治疗令许多过去认为不可治的患者变成可治。肝癌治疗目前尚无权威性的国际共识方案，方案选择常根据癌肿大小、数目、范围、患者肝功能和全身情况，医院的设备和医师的经验而定，有一定随意性。2002年世界消化学会议专家小组建议，应尽快在循证医学的基础上总结经验，制定国际统一的肿癌分期标准，并规范治疗方案[2]。本文重点介绍临床常用的疗法。
一、经皮局部消融术
㈠经皮酒精注射（Percutaneous ethanol injection. PEI）
是最常用、最经济的消融术。方法是在B超或CT引导下用无水（99.5%）洒精经皮，经肝穿刺，对癌灶进行单点或连续多点注射，利用洒精的毒性作用，弥散进入靶组织细胞内，引起蛋白变性，脱水，导致凝固坏死，酒精较少向瘤外扩散，对正常组织损伤较少。本技术简单、有效、容易在基层推广，有60—80%接受PEI治疗病人癌肿坏死。近期疗效表现为肿瘤缩小，血清肿瘤指标如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等明显下降，症状改善。远期疗效表现为病人生存期延长(表1)[3]。PEI适用于癌肿直径<3CM的病灶，直径在5CM内的单个病灶也可尝试，治疗的癌肿越大出现并发症和副反应的机率越高，包括注射部位疼痛、洒精中毒、肿瘤坏死引起发热等，罕有出血、气胸、感染等严重并发症发生，癌肿细胞沿穿刺道播种的发生率约1%[4]。有报告显示成功的PEI对早期肝癌疗效和外科切除相似。有人用醋酸代替酒精注射以避免酒精中毒，但疗效未确定。
㈡射频（Radio frequency RF）消融术
是肝癌经皮热导入消融众多技术中最成熟的方法。在B超或CT引导下把导针经皮经肝插入到癌灶内，连接射频发生器，针尖区产生90℃高温，引起目标组织凝固性坏死，而癌肿周围的肝组织有一定的热绝缘作用，受损伤较少[5]，操作时可根据肿瘤的大小和数目，调整穿刺针并可套用子针和变换穿刺方向，达到最好的治疗目的。一般推荐治疗3—5CM的小肝癌，不少报告对大肝癌也有效，但需多次治疗。多数报告显示RF比PEI疗效为好，表现为癌肿坏死率高，需重复治疗的次数减少。RF的并发症和PEI相似，术后有发热和局部疼痛，严重并发症如出血，感染、癌肿顺穿刺道播种等少见[6]。
㈢其他热消融术
微波（40—2500MH2）热消融术的原理和操作方法和RF大致相同，导针连接到微波发生器上，针尖温度可超过50℃，但比RF低，故治疗时间较RF长，疗效总的来说和RF相似，但报告较少，难以确定[7]。
间质激光凝固术原理同前相似，热源是激光（如YAG激光），通过穿刺针内的光纤导入消融癌灶，总疗效和并发症和RF相似，但本技术研究报告不多[8]。
高强聚焦超声（HIFU）是近年我国首先研制并应用于临床的技术，通过能瞬间产生高温的超声加热装置，对体内深部靶组织聚焦，焦域温度达60—90℃，以令癌肿凝固坏死，超声通过的皮肤和组织因非靶点温度不高无凝固作用。HIFU优点是不需穿刺针，治疗可在B超直视下进行，实时适形进行消融，更准确毁除肿瘤，基本无创，并发症少，可对较大的肝癌治疗。缺点是费时费力，对较大肿瘤需治疗数小时。HIFU对肝癌的近期疗效90%左右[9]，远期疗效正在研究中。
㈣冷冻毁除术
经皮穿刺冷冻术是把穿刺针连接到冷冻发生装置上，和热消融术相反采用冷冻的物理方法破坏肿癌，研究显示超低温可令肝癌坏死。常用的冷冻设置为氩氦刀，输氩气时可把靶组织降至-40℃，使之成为冰球，输氦气时组织复温至25—45℃，通过几次骤冷骤温循环毁除癌肿。初步报告显示本治疗有较好疗效，但缺乏和其他疗法比较的对照研究[10]。
二、导管介入治疗
常用经导管肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization TACE）术。正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供应，前者占25%，后者占75%，但肝癌90%以上供血来自动脉，动脉栓塞后癌区供血减少90%，而正常肝区仅减少30—40%，故癌区对缺血更易坏死。另癌区血管丰富又缺乏收缩能力，栓塞剂如碘油更容易沉积于其上加强栓塞效果。TACE原理是利用上述供血的特点，用Seldinger插管技术将导管选择性地插入到肝动脉癌肿部。
