乙肝病毒携带者要不要治疗讨论之六
2005.04.25 5版 医生论坛:探求 编辑：周环
“乙肝病毒携带者”曾被称为“乙肝病毒健康携带者”。一些学者提出需要治疗的理由，多是以肝穿活检病理改变为依据；另外一些认为不需要治疗的，是以无症状，无免疫性损伤，肝功能正常的临床实际而主张的。一个是查病理，一个是看临床，二者未必统一，争议在所难免。
我认为不应该用药治疗的理由：
1.有些“带毒者”能够终身携带而不发病，因而不需用药。这类人大多是母婴垂直传播感染，出生后对乙肝病毒表现出免疫耐受状态。随意用药治疗，可能会人为打破这种免疫耐受，以至得不偿失，遗憾终身。
2.有些“带毒者”是处在病毒高复制状态下。高复制状态是指血清中病毒标志物为大三阳（或双阳）、基因载毒量达到（1－9）×10（9－11）拷贝/ml的高额数值，多为45岁以前的中青年及少年患者，肝功能多次检查均正常，平素无任何不适。如果把他们当作病人对待，每天服用抗病毒药，而且要服1～3年，近于一种摧残，又不能够杀灭、清除乙肝病毒，且有一定毒副作用（有过肝坏死报道）和病毒发生变异的令人棘手的问题，因此这类人群同样不必治疗。
3.“带毒者”处在低复制状态下，其他均属正常，也没必要用药治疗。凡经检查为小三阳，小二阳或单项表面抗原（HBsAg）阳性HBV－DNA定量检查结果为（1－9）×10（4～5）拷贝/ml载毒量，或病毒基因定性检查为弱阳性及阴性，肝功能正常，无症状者，均属于病毒低复制状态。其中部分人45岁以后自然转化为低复制状态（有资料表明50岁以后的尽管没用过药，也很少能查出“大三阳”来）。还有一类单项表面抗原（HBsAg）阳性，而无病毒基因（HBV－DNA定性阴性），显然这种类型澳抗阳性（HBsAg＋）更不需要治疗。
“带毒者”可以不用药治疗，但不等于不管不问，任其发展。免疫耐受者可分成四期：一是免疫耐受期，二是免疫清除期，三是免疫转换期，四是免疫逃逸期。第一期时，无需用药。进展到第二期，伴有肝细胞的免疫损伤，出现转氨酶升高的肝炎表现，这时才是给予抗病毒治疗的最佳时机并辅以保肝药。但有些患者觉察不到这种变化，就需医者嘱其定期检查，动态观察，这个时限可能是几个月或几年十几年甚至是终身。
据第二次全国肝病会流行病学报告，我国乙肝病毒感染率占所有人群58.96％，推算我国约有6.9亿人感染过乙肝病毒。不过，①约有25％病人发生有效的“中型免疫反应”临床上以急性乙肝形式，靠自身免疫力能有效清除病毒而获痊愈，并产生保护性抗体。②约65％病人感染乙肝病毒后，仅出现一过性亚临床形式而痊愈。他们多是体内已有特异性抗体可将病毒直接杀伤（亦称中和掉）予以清除（如及时血检可发现表面抗体暂时弱阳性或很快消失）。③仅有10％成为慢乙肝患者，肝活检可显示有中轻度炎症表现，应纳入慢乙肝范畴去治疗用药，但往往疗效不佳。
河南中医学院内科教授李安民
